【正文】 低，使某些藥物如地西泮、阿米妥、苯巴比妥、茶堿等代謝變慢，t1/2延長。葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性在新生兒很低，特別在新生兒早期含量極低，其活性按單位體重計算只相當(dāng)于成人的1%～2%，使大部分需和葡萄糖醛酸結(jié)合失活的藥物，在新生兒體內(nèi)代謝減慢，t1/2延長，效應(yīng)增強。例如氯霉素成人口服后代謝轉(zhuǎn)化為氯霉素葡萄糖醛酸酯，約90%在24 h內(nèi)由尿排出，但新生兒的結(jié)合與排出量不到50%，加上腎小球（排出游離氯霉素）、腎小管（排出結(jié)合型氯霉素）功能均低下，導(dǎo)致血中氯霉素濃度增高，若濃度過高，可引起心血管循環(huán)衰竭的“灰嬰綜合征”而死亡。初生幾天內(nèi)的早產(chǎn)兒如氯霉素劑量超過100 mg/kg，則容易發(fā)生此綜合征。膽紅素、類固醇亦需與葡萄糖醛酸結(jié)合生成不活化的結(jié)合膽紅素排出，新生兒特別是新生兒早期體內(nèi)較多的膽紅素亦因葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低下而不能與葡萄糖醛酸結(jié)合排出，易引起黃疸甚至核黃疸。葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶是結(jié)合反應(yīng)催化酶中最重要的一種，新生兒出生時已有一定的硫酸酯化功能，以代償葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性不足而造成的解毒能力低下。新生兒肝臟乙?；芰^弱，使磺胺類藥物形成乙?；前返淖饔幂^差，因而血中游離的與總的磺胺比例較年長兒及成人高。 腎功能對藥物排泄的影響 腎排泄是藥物排泄的主渠道。新生兒腎臟重量約占體重的1/125，腎小球數(shù)目雖與成人相等，但腎小球直徑只有成人的1/2，腎小管長度僅達成人的1/10，腎小管發(fā)育差，毛細血管小，且分支少。由于腎發(fā)育不成熟，腎功能差，腎有效血流量只為成人的20%～40%，腎小球濾過率足月兒為5～7 mL/min，早產(chǎn)兒為3～5 mL/min，遠低于年長嬰兒、兒童和成人。新生兒腎小管排泌功能特低，僅為成人的20%～30%，新生兒腎清除率也遠低于成人，因此主要由腎小球濾過排泄的藥物如地高辛、慶大霉素等和由腎小管排泌的藥物如青霉素等的消除顯著延長。例如氯霉素的t1/2新生兒為25 h，而成人為4 h，其清除率僅占成人的30%～40%。早產(chǎn)兒對青霉素類的清除，按體表面積計算僅為2歲小兒的17%?？偳宄手苯右蕾囉谀I功能的地高辛，當(dāng)腎小球濾過率降低時可致地高辛蓄積。一些以腎排泄為主要消除渠道的藥物由于在新生兒清除率降低，t1/2延長，血藥濃度較高，使藥物有效作用時間延長而可能引起蓄積中毒。這類藥物包括氨基糖苷類、林可霉素、SD、SMZ、TMP、異煙肼、地高辛、毒毛花苷K等。 對藥物反應(yīng)的影響 不少藥物的毒性反應(yīng)對新生兒較成人明顯，例如過量水楊酸鹽可引起代謝性酸中毒，而成人很少見到；對嗎啡耐受性差，較易出現(xiàn)呼吸抑制；對洋地黃耐受性也較低。 新生兒期應(yīng)用某些藥物時可能產(chǎn)生的不良反應(yīng) 高膽紅素血癥 新生兒膽紅素與白蛋白結(jié)合不牢固，某些藥物可奪取白蛋白，使游離膽紅素增高，在血清總膽紅素水平不太高的情況下極易發(fā)生高膽紅素血癥甚至核黃疸。競爭力最強的有新生霉素、吲哚美辛、水溶性維生素Ｋ、西地蘭、地西泮等；較強的有磺胺類藥物、水楊酸鹽、苯甲酸鈉咖啡因等；較弱的有紅霉素、卡那霉素、氯丙嗪、腎上腺素等。這些藥在新生兒有黃疸時應(yīng)慎用甚至禁用。 高鐵血紅蛋白血癥 新生兒高鐵血紅蛋白還原酶活性低，某些有氧化作用的藥物可能引起新生兒高鐵血紅蛋白血癥。例如磺胺類、氯丙嗪類、對氨基水楊酸鹽、非那西丁及其它硝基化合物等。 溶血 先天性6磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏的新生兒，可在某些藥物作用下引起溶血。這類藥包括水溶性維生素Ｋ、抗瘧藥、磺胺類、呋喃類、對氨基水楊酸、阿司匹林、非那西丁、氯霉素、新生霉素等。 其它可能對新生兒產(chǎn)生不良反應(yīng)的藥物 氫氯噻嗪能抑制碳酸酐酶活性，可影響新生兒呼吸暫停的恢復(fù)，并能使游離膽紅素增加，還具有光敏作用，故新生兒應(yīng)禁用。有的外用藥如新霉素軟膏、紅汞、硼酸、乙醇等可通過皮膚吸收，1%阿托品滴眼液等可通過粘膜吸收而引起新生兒中毒。 3 嬰幼兒生理與用藥特點 嬰幼兒期包括從出生1個月至3歲兒童。此期兒童體格發(fā)育顯著加快，各器官功能漸趨完善。體重除了初生數(shù)日呈生理性下降外，頭3個月以平均每周200～250 g 即每月800～1 000 g的速率增加，3～4個月約為初生的2倍，以后漸慢，3～6個月平均每月增重500 g，6～12個月平均每月增重250 g，1周歲體重約為初生的3倍，2周歲約為4倍。這一時期生長迅速，要密切注意有些藥物可通過不同機制影響兒童發(fā)育，如四環(huán)素類藥物、類固醇、某些含激素的制劑等，還須警惕某些中樞抑制性藥物對智力的損害。嬰幼兒對藥物的毒性反應(yīng)或過敏反應(yīng)可以是明顯的或不明顯的，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性，一旦神經(jīng)受損，終身殘疾。使用這類藥品，要嚴格掌握指征，必要時應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測。 這一時期是主要的哺乳期，要注意藥物通過乳汁進入嬰兒體內(nèi)的后果，母親用藥或吸咽，可使藥物濃集在乳汁中。 藥物吸收 嬰幼兒對藥物的吸收與成人也不盡相同?？诜幬锏奈张c胃腸道生理特點有關(guān)，嬰幼兒胃內(nèi)酸度仍低于成人，3歲左右才達成人胃液pH；胃容積1歲時達40 mL/kg左右，但仍小于成人；6～8個月胃腸開始蠕動，胃排空時間較新生兒縮短，在十二指腸吸收的藥物吸收時間快于新生兒，但仍比年長兒和成人慢。對危重病兒，為及時達到有效血藥濃度，宜用注射方法給藥。嬰幼兒期還易發(fā)生消化功能紊亂，要注意與急慢性胃腸炎、藥物引起腹瀉等的區(qū)別。 藥物分布 兒童的體液總量從新生兒的80%，到1歲時降到70%，仍高于成人的55%～60%。細胞外液從新生兒的45%，到6個月時為42%，1歲時為35%，均高于成人的20%，水溶性藥物在細胞外液濃度被稀釋。新生兒脂肪含量隨年齡增長而有所增加，幼兒脂溶性藥物分布容積較新生兒期大。嬰幼兒體液調(diào)節(jié)功能較差，細胞外液比重又大，其水和電解質(zhì)代謝易受疾病及外界因素影響，要注意脫水時藥物分布和血藥濃度的變化。嬰幼兒血腦屏障功能較差，某些藥物可進入腦脊液。 藥物代謝 嬰幼兒期藥物代謝的主要酶系肝粒體酶、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性已成熟。特別是使藥物和葡萄糖醛酸結(jié)合的酶的活性，在胎兒期缺如，新生兒期日趨完善，而到嬰幼兒期已達成人水平。嬰幼兒期肝臟的相對重量較大，%，%，1歲時達到4%，約為成人的2倍，因此，幼兒藥物的肝臟代謝速率高于新生兒，亦高于成人，使很多以肝臟代謝為主要消除途徑的藥物t1/2短于成人。 藥物消除 嬰幼兒期腎小球濾過率和腎血流量迅速增加，6～12個月可達成人水平，腎小管排泌能力在7個月～1歲也接近成人水平。腎臟在全身的比例，%，1～2 %，%。由于嬰幼兒藥物肝臟代謝速率與腎排泄快，一些以肝臟代謝為主要消除渠道的藥物總消除速率也較成人快，使不少藥物t1/2短于新生兒，如茶堿新生兒t1/2為13～26 h， h，成人為5～10 h。 藥物與哺乳 母乳是新生兒的理想食物，大多數(shù)藥物均能從母親血漿轉(zhuǎn)移到乳汁中。雖然母乳中藥物濃度不高，但新生兒肝、腎功能相對不健全，有可能發(fā)生藥物蓄積，且新生兒血漿中蛋白濃度較低，沒有足夠的血漿蛋白與藥物結(jié)合，游離藥物濃度相對較高，因此給哺乳母親用藥前，必須考慮藥物對嬰兒安全的影響。一般講可以直接給嬰兒應(yīng)用的藥物也可以給母親應(yīng)用；給母親應(yīng)用的藥物嬰兒通常不用，否則需查找此藥在乳汁和嬰兒血中濃度的資料作為用藥依據(jù)。如缺乏資料，母親用藥期間最好考慮暫時人工喂養(yǎng)，否則需密切觀察嬰兒有無中毒癥狀。在母親有效治療的同時，為了減少對嬰兒的危險，可考慮采取如下措施：①避免在血藥濃度高峰期間喂乳；②用單劑療法代替多劑療法；③選用短效藥物或其它較安全藥物，例如母親泌尿道感染時不用磺胺而改用氨芐青霉素代替等。 4 兒童生理特點和用藥關(guān)系 兒童期包括3～12歲兒童，這一期的生理特點是生長發(fā)育較前緩慢，10歲前體重每年平均增長約2 kg。兒童期的末期，由于內(nèi)分泌的改變使生長發(fā)育特別快，第二性征開始出現(xiàn)，進入青春發(fā)育早期，開始向成人期過渡。這一時期，可以說服患兒主動服藥，對一般病癥能用口服藥達到治療目的就盡量避免注射給藥，以減輕患兒的痛苦與家長的負擔(dān)。注意取量的準(zhǔn)確性和防止藥物誤入氣管或誤用藥品等意外事件的發(fā)生。 兒童期新陳代謝旺盛，代謝產(chǎn)物排泄快，但對水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)能力差，易受外界或疾病影響引起平衡失調(diào)，如利尿劑可能引起低鈉、低鉀現(xiàn)象，低氧血癥、酸中毒時可以增加異丙基腎上腺素的毒性反應(yīng)，發(fā)生室性心動過速。特別要注意藥物是否影響兒童聽力、注意力、營養(yǎng)吸收等，長期用藥是否影響生長發(fā)育，例如長期使用某些含激素的藥物對生長發(fā)育產(chǎn)生的影響。這一時期容易產(chǎn)生各種意外中毒，必須注意用藥安全。特別按體重計算的劑量，對年長兒有時劑量可能偏大，故一般在考慮年長兒藥物劑量時可選用在有效劑量范圍內(nèi)偏小一些，并其總劑量不應(yīng)超過成人劑量。 兒童生理在各生長發(fā)育階段變化顯著，應(yīng)用任何藥物，都必須考慮到這些變化。 5 青春發(fā)育期兒童生理與用藥特點 兒童進入青春期后，由于內(nèi)分泌的改變，生長發(fā)育特別快，第二性征開始出現(xiàn)，各組織器官逐漸趨于成人。目前由于我國的傳統(tǒng)習(xí)慣和醫(yī)療條件，該期的兒童患病不再納入兒童?？浦委?。 6 兒科臨床用藥應(yīng)注意的問題 嚴格掌握適應(yīng)癥 由于兒童正處于生長發(fā)育階段，身體各方面比較嬌嫩，組織器官尚不成熟，生理功能尚不完善，抵御外界侵襲的能力極弱。因此選擇藥物時應(yīng)充分了解患兒的生理和病理情況，嚴格掌握適應(yīng)癥，精心挑選療效確切、安全、不良反應(yīng)小、服用方便、價格低廉的藥物。特別要注意對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、腎功能有損害的藥物，盡可能少用或不用。選用抗菌藥物時，原