【正文】 動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄5)心包摩擦音二、肺部模擬聽(tīng)診內(nèi)容（模擬醫(yī)院心肺聽(tīng)診訓(xùn)練系統(tǒng)）： 肺部解剖 肺部聽(tīng)診方法 正常呼吸音:正常肺泡呼吸音，肺泡呼吸音增強(qiáng)，呼吸音粗糙。 正常支氣管呼吸音，異常支氣管呼吸音。 正常支氣管肺泡呼吸音，異常支氣管肺泡呼吸音。 啰音：干啰音：機(jī)理，聽(tīng)診特點(diǎn)，臨床意義，常見(jiàn)類型（哨笛音、鼾音、哮鳴音） 濕啰音：機(jī)理，聽(tīng)診特點(diǎn)，臨床意義，常見(jiàn)類型（小水泡音、中水泡音、大水泡音、捻發(fā)音） 胸膜摩擦音 聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音 耳語(yǔ)音 小兒肺部聽(tīng)診三、心臟模擬聽(tīng)診內(nèi)容（模擬醫(yī)院心肺聽(tīng)診訓(xùn)練系統(tǒng)）： 心臟解剖：心臟結(jié)構(gòu)、心臟瓣膜、血流方向、心臟傳導(dǎo) 瓣膜聽(tīng)診區(qū)：體表投影、聽(tīng)診區(qū)、聽(tīng)診順序 正常心音：正常第一心音、正常第二心音、第三心音、心音產(chǎn)生的機(jī)理及心音鑒別 異常心音聽(tīng)診：第一心音增強(qiáng)、第二心音增強(qiáng)、第一心音減弱、第二心音減弱 心音分裂 舒張期奔馬律 心臟雜音：雜音產(chǎn)生機(jī)理、分析雜音特點(diǎn)、生理性雜音二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全、狹窄并關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全、狹窄并關(guān)閉不全心包摩擦音心律失常：竇性心律不齊、早搏、房顫、鐘擺律等【實(shí)訓(xùn)作業(yè)】一、病例分析：某病人，男，28歲，因酒醉后淋雨，繼而發(fā)燒、咳嗽、吐白色痰。自訴右側(cè)胸痛，護(hù)理體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)：℃，脈搏110次/分，呼吸24次/分，血壓130/86mmHg。視診胸部對(duì)稱，右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；觸診，氣管居中，右下胸部語(yǔ)顫增強(qiáng)；叩診濁音；聽(tīng)診右下有支氣管呼吸音及濕啰音。分析與思考： 結(jié)合病例列出該病人的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)。 列出該病人主要護(hù)理診斷。二、每人互相評(píng)估2人次胸部及肺部并進(jìn)行比較，寫(xiě)出實(shí)訓(xùn)報(bào)告。三、按瓣膜聽(tīng)診順序相互練習(xí)聽(tīng)診2位同學(xué)的心臟，在多媒體心肺聽(tīng)診訓(xùn)練系統(tǒng)上抽查病理性心臟聽(tīng)診內(nèi)容。胸廓及胸部檢查實(shí)訓(xùn)報(bào)告胸部：胸部形狀：_____________胸壁壓痛(有無(wú)壓痛及部位)_______________肺部：視診：呼吸運(yùn)度_______________________胸壁靜脈___________________ 觸診：胸廓擴(kuò)張度____________語(yǔ)顫______________磨擦感_____________ 叩診：肺部叩診音_________________________________________________ 肺下界：左側(cè) 鎖骨中線__________腋中線__________ 肩胛線____________右側(cè) 鎖骨中線__________腋中線__________ 肩胛線____________肺下部移動(dòng)度______________________________________________聽(tīng)診：呼吸音__________羅音__________語(yǔ)音共振__________摩擦音__________心臟：視診：心前區(qū)外形__________心尖搏動(dòng)____________心前區(qū)異常搏動(dòng)_____________觸診：心前區(qū)搏動(dòng)__________震顫____________心包摩擦感____________ 叩診：心界叩診外形_________________________________________________右（厘米） 肋間左（厘米）ⅡⅢⅣⅤ 聽(tīng)診：心率__________ 心律__________ 心音_________________雜音_____________心包摩擦音____________簽名：________________日期：________________實(shí)訓(xùn)二 腹部模擬觸診【實(shí)訓(xùn)目的】。、觸、叩、聽(tīng)診操作方法。，動(dòng)作輕柔，認(rèn)真仔細(xì)?！緦?shí)訓(xùn)準(zhǔn)備】 聽(tīng)診器、直尺、棉簽、VCD，多媒體腹部觸診模型【實(shí)訓(xùn)內(nèi)容】一、知識(shí)回顧（提問(wèn)與歸納或VCD電教、示教）（一）復(fù)習(xí)腹部體表分區(qū)及其臟器：腹部體表分區(qū)(1)九區(qū)法：1）右上腹部上腹部左上腹部2）右側(cè)腹部中腹部左側(cè)腹部3）右下腹部下腹部左下腹部(2)四區(qū)法1）右上腹左上腹2）右下腹左下腹 腹部臟器：(1)右上腹部：肝右葉、膽囊、橫結(jié)腸右曲、右腎上腺、右腎。(2)上腹部：肝左葉、胃、十二指腸、大網(wǎng)模、橫結(jié)腸、胰腺頭部和體部。(3)左上腹部：脾、胃、橫結(jié)腸、胰腺尾部、左腎、左腎上腺。(4)右側(cè)腹部：右腎、升結(jié)腸、小腸。(5)中腹部(臍部)：小腸、橫結(jié)腸、腹主動(dòng)脈。(6)左側(cè)腹部：降結(jié)腸、左腎、小腸。(7)右下腹部：回腸、闌尾、右側(cè)輸尿管及卵巢。(8)下腹部：膀胱、子宮、回腸、直腸。(9)左下腹部：乙狀結(jié)腸、左側(cè)輸尿管及卵巢。（二）腹部評(píng)估視診：(1)方法：①檢查室內(nèi)溫暖，病人仰臥，裸露全腹，腹部及全身肌肉松弛，雙腿彎起。②醫(yī)生立于患者右側(cè)，光源適當(dāng)，可利用側(cè)面來(lái)的光線，對(duì)視察搏動(dòng)蠕動(dòng)、腫塊及某些器官的輪廓是很有幫助的。(2)內(nèi)容： 1）腹部形態(tài)：正常人腹部外觀對(duì)稱、平坦。①腹部膨?。?a、局限性：見(jiàn)于腫塊及內(nèi)臟腫大等； b、彌漫性：有胃腸脹氣、腹水或巨大腫塊等。②腹部凹陷：呈舟狀腹，見(jiàn)于顯著消瘦、惡病質(zhì)及嚴(yán)重脫水的病人。2）呼吸運(yùn)動(dòng)： 正常人可見(jiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)自如。呼吸運(yùn)動(dòng)受限或消失：見(jiàn)于腹膜炎，劇烈腹痛等。3）腹壁靜脈曲張及血流方向檢查：①正常人腹壁靜脈一般不能看見(jiàn)，在較瘦或皮膚較白的人腹壁靜脈常隱約可見(jiàn)。②門(mén)靜脈梗阻：其血流方向，臍水平線以上的腹壁靜脈自下向上，而靜脈為自上向下。③下腔靜脈梗阻：臍上或臍下曲張靜脈的血流方向均向上。④上腔靜脈梗阻：臍上或臍下曲張靜脈的血流方向均向下。⑤檢查方法：a、用中、食二指合并緊壓曲張的靜脈，中指向上移動(dòng)，向上排空血液：b、放松中指，靜脈不充盈，說(shuō)明血流方向是由下而上。c、反之，松開(kāi)食指，如靜脈充盈，說(shuō)明血流方向由下向上。4）胃蠕動(dòng)波及腸型：①胃蠕動(dòng)波(胃型)： a、于上腹部可見(jiàn)自左肋緣下向右運(yùn)行的較大的蠕動(dòng)波，至幽門(mén)區(qū)消失； 有時(shí)亦可見(jiàn)自右向左的逆蠕動(dòng)波。此波用手拍擊腹壁后易于見(jiàn)到。見(jiàn)于幽門(mén)梗阻的病人。②腸型： a、見(jiàn)于腸梗阻的病人，在腹壁上可見(jiàn)腸型和腸蠕動(dòng)波。5）腹壁皮膚：皮疹、色素沉著、條紋、瘢痕、臍疝、血管搏動(dòng)及心臟搏動(dòng)等。觸診：（1）注意事項(xiàng)：1）病人取仰臥位，兩腿屈起，避免緊張。2)囑患者作緩慢腹式呼吸，使腹部肌肉松弛。3)醫(yī)生的手必須溫暖、輕柔。4)必要時(shí)，醫(yī)生可一邊與病人談話，一邊檢查，以分散病人的注意力，從而減輕病人自主性的腹肌緊張。5)檢查順序：由淺入深，由下至上，由不痛到痛的部位觸診。6)手腦并用，即邊檢查，邊思考。（2）觸診方法：（重點(diǎn)實(shí)訓(xùn)內(nèi)容）1)淺部觸診：①將右手(亦可雙手重疊)輕放腹壁上，利用掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的彈力，柔和依次地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸，開(kāi)始觸診時(shí)，常采用此法。適用于檢查腹壁的緊張度、壓痛、反跳痛、腹部腫塊等。2)深部觸診法：①深部滑行觸診法：a、矚病人張口平靜呼吸，醫(yī)生以并攏的二、三、四指末端逐漸壓向腹后壁臟器或包塊，在被觸及的臟器或包塊上作上下左右的滑動(dòng)觸摸，如為腸管或索條狀包塊，則應(yīng)作與長(zhǎng)軸相垂直的滑動(dòng)觸診。此法有利于檢查腹腔深部贓器和胃腸病變的檢查。②深壓觸診法：以一個(gè)或兩、三個(gè)手指，逐漸按壓以明確壓痛的部位，如闌尾壓痛點(diǎn)，膽囊壓痛點(diǎn)等。③雙手觸診法： 用兩手進(jìn)行觸診，右手按滑行觸診法進(jìn)行，而左手將被檢查的部位或臟器托起推向右手，以便能清楚地觸及檢查的臟器，必要時(shí)可囑病人側(cè)臥。此法常用于檢查腎臟、脾及肝臟(主要用于輕度肝脾腫大的患者)。④沖擊觸診法： 此法僅適用于大量腹水，腫大的肝脾或腫塊難于觸及時(shí)才采用。方法用右手，以三、四指拼攏的手指，取幾乎垂直的角度，置放于腹壁上相應(yīng)的部位，作數(shù)次急速而較有力的沖出動(dòng)作，在沖出時(shí)即會(huì)觸及腹腔內(nèi)臟器或腫塊在指端沉浮。注意此法應(yīng)避免用力過(guò)猛，否則使病人不適。(3)觸診內(nèi)容：1）腹壁緊張：　正常腹壁柔軟。腹腔內(nèi)炎癥、腹肌呈反射性痙攣，腹壁緊張，有抵抗感。2）壓痛及反跳痛： 注意檢查上腹壓痛，臍部壓痛，下腹壓痛并考慮引起腹部壓痛的可能臟器及病變。闌尾點(diǎn)(位于右髂前上棘與臍部所連直線的外1／3與內(nèi)2／3交界處)。方法：以一個(gè)或兩、三個(gè)手指逐漸按壓，細(xì)致觸摸腹部深在病變部位，以明確壓痛的局限部位。檢查反跳痛時(shí)，可在深壓的基礎(chǔ)上迅速將手松開(kāi)，并詢問(wèn)病人是否感覺(jué)疼痛加重或觀察面部是否出現(xiàn)痛苦表情，代表腹部病變累及腹膜，見(jiàn)于急性腹膜炎。3）腹部腫塊：　 注意檢查腫塊的部位、大小、表面狀態(tài)、硬度、壓痛、運(yùn)動(dòng)度、邊緣狀態(tài)、搏動(dòng)性，與鄰近臟器的關(guān)系。4）肝臟觸診：通常先采用滑行觸診法，檢查者用右手四指并攏，平放于病人右下腹部(手指與肋緣垂直)囑病人作較深而均勻的腹式呼吸，右手指緊貼腹壁稍加壓力，隨腹壁的呼吸運(yùn)動(dòng)而起落，吸氣時(shí)腹壁隆起，觸診的手應(yīng)隨腹壁抬高，因吸氣時(shí)肝臟隨膈肌的運(yùn)動(dòng)而下降。此時(shí)可觸知肝下緣從指端滑過(guò)；呼氣時(shí)，腹壁松弛下陷，觸診的手應(yīng)及時(shí)下按，此時(shí)為再一次觸知肝下緣的有利時(shí)機(jī)。自下向上，逐漸向肋緣方向滑動(dòng)，直達(dá)肋弓或手指觸及肝臟的下緣為止，經(jīng)復(fù)查后如已觸及肝下緣，則應(yīng)繼續(xù)向兩側(cè)移動(dòng)檢查，經(jīng)確定整個(gè)肝下界的位置。①檢查肝臟應(yīng)注意的內(nèi)容： a、大小：記錄肝臟在右鎖骨中線肋弓廠(簡(jiǎn)稱肋下，通常在平靜吸氣狀態(tài)測(cè)量)及劍突下的大小，以厘米表示。 b、質(zhì)地：質(zhì)軟、中度或堅(jiān)硬。 c、表面狀態(tài)：光滑、結(jié)節(jié)感及結(jié)節(jié)的大小。 d、邊緣狀態(tài)：規(guī)則或不規(guī)則、銳利、圓鈍、清楚或不清楚等。 e、壓痛：輕度、中度、明顯壓痛或無(wú)壓痛。 ②臨床意義： a、正常人肝臟—般捫不到，但兒童及少數(shù)成年人可捫及肝臟，肋下小于1厘米，質(zhì)軟、無(wú)壓痛。 b、肝臟腫大：可見(jiàn)于各種肝病如肝炎、肝癌、肝膿瘍等；慢性白血病、右心衰竭等。 5）脾臟觸診：方法同檢查肝臟。檢查者可用左手置于病人左腰部，將脾臟稍向前托起， 用右手于左腹部自下而上進(jìn)行滑行觸診，如平臥位不能膜及脾臟時(shí)，可讓病人改為右側(cè)臥位檢查，這樣常能發(fā)現(xiàn)輕度腫大的脾臟6）腎臟觸診：檢查脾臟也要注意其大小、邊緣、切跡、硬度、壓痛及表面狀態(tài)。記錄左 鎖骨中線肋緣下脾臟的大小。正常人脾臟不能觸及。觸及脾腫即為異常，脾臟腫大見(jiàn)于敗血癥、傷寒、肝硬化、白血病及淋巴瘤等。 7）膽囊觸診：①檢查腎臟時(shí)病人可取臥位或坐位，用雙手觸診法。檢查者左手放在腰部， 托起腎臟，右手在腹部進(jìn)行滑行觸診，囑病人行深呼氣末，乘腹壁明顯下陷時(shí)，右手深入壓下，使左右兩手相對(duì)合，即可觸到腫大或下垂的腎臟，呈實(shí)體樣感覺(jué)，邊緣圓鈍。下垂的腎臟可隨呼吸而上下移動(dòng)。正常人腎臟一般不能觸及。瘦弱者有時(shí)可觸及右腎下端。②正常人膽囊不能被觸及。膽囊腫大時(shí)，在右上腹部腹直肌外緣與肋緣交 界處觸到卵圓形或梨形柔軟腫塊，隨呼吸運(yùn)動(dòng)而上下移動(dòng)，并常有壓痛。膽囊腫大常見(jiàn)于膽囊炎。③麥菲氏征(Murphy’s sign)：是檢查膽囊壓痛的方法。檢查者以左手拇 指放在病人右肋緣與右腹直肌外緣交界處，先用中等壓力壓迫腹壁，然后囑病人作深腹式呼吸，在吸氣時(shí)膈肌下降，使發(fā)炎的膽囊下移并觸及正在加壓的拇指，病人常因疼痛而突然屏氣，即為麥菲氏征陽(yáng)性，否則為陰性。8）波動(dòng)感：用于檢查腹水病人。用一手掌貼于腹壁的一側(cè)，另一手指輕輕叩擊對(duì)側(cè)腹 壁，如腹內(nèi)有較多的腹水存在時(shí)，貼于腹壁的手掌則有水波沖擊感。須注意如被檢查者腹壁脂肪甚厚，雖無(wú)腹水，通過(guò)腹壁脂肪的傳導(dǎo)，也可能產(chǎn)生水波感。此時(shí)可請(qǐng)他人將手掌的尺側(cè)輕輕壓在被檢查者臍上中線處,阻止由腹壁脂肪傳來(lái)的波動(dòng),則水波感消失，但腹水病人的水波感仍存在。叩診：（1）移動(dòng)性濁音叩珍病人先取臥位，若有腹水時(shí)，在腹部?jī)蓚?cè)叩診為濁音，而腹中部因腸管浮起而 呈鼓音，然后讓病人側(cè)臥，濁音區(qū)移至側(cè)位的下方而上面一側(cè)為鼓音，更換體位向另一側(cè)臥時(shí)，叩診濁音區(qū)仍在側(cè)臥的下方，表明有腹水在腹腔內(nèi)移動(dòng)，稱移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。對(duì)診斷腹水有意義，提示腹水至少在1000ml叩診方法是：病人仰臥，醫(yī)生立于病人右側(cè)。先從臍部開(kāi)始，順勢(shì)在臍 平面向左側(cè)叩診，直達(dá)左側(cè)髂腰肌邊緣，如叩診變?yōu)闈嵋?，叩診板指位置固定（不離開(kāi)皮膚)，囑病人向右側(cè)臥位，重新叩診該處，聽(tīng)取音調(diào)有無(wú)變化，然后向右側(cè)移動(dòng)叩診，直達(dá)濁音區(qū)，叩診板指固定位置，囑病人向左側(cè)翻身作左側(cè)臥位，再次叩診，聽(tīng)取音調(diào)之改變。（2）肝濁音界叩診在右鎖骨中線處自第二肋間開(kāi)始叩診，由清音變?yōu)闈嵋籼幋砀蜗鄬?duì)濁音界即 肝上界。正常在右鎖骨中線第五肋間。由濁音變?yōu)閷?shí)音處代表肝絕對(duì)濁音界即肺下界。肝相對(duì)濁音界與肝絕對(duì)濁音界之間的區(qū)域稱肝濁音區(qū)。肝濁音界上移可見(jiàn)于肝臟腫大(如肝癌、肝膿瘍等)，腹壓增高如腹水。肝濁音界下移見(jiàn)于肺氣腫。肝濁音界消失見(jiàn)于胃腸道穿孔。（3）充盈膀胱的叩診病人取仰臥位，從臍正中線臍部向下叩診，出鼓音。變濁音，代表充盈的膀胱，見(jiàn)于尿潴留患者，亦見(jiàn)于妊娠子宮或卵巢囊腫等。（4）胃泡叩診區(qū)在左前胸下部，為胃內(nèi)含氣所致，上為肺下緣，右為肝緣，左為脾，下為肋弓，呈—半月形區(qū)，胃擴(kuò)張時(shí)此鼓音區(qū)擴(kuò)大，肝脾腫大時(shí)則縮小，可以間接探知肝脾大小的程度。聽(tīng)診：（1）腸鳴音：當(dāng)腸蠕動(dòng)時(shí)，腸內(nèi)氣體和液體移動(dòng)的聲音，稱之為腸鳴音。正常每分鐘4—5次。注意其頻率、音調(diào)、強(qiáng)弱。機(jī)械性腸梗阻時(shí)腸鳴音頻率增多(每分鐘超過(guò)10次以上)，音調(diào)增高，腸鳴音明顯亢進(jìn)。麻痹性腸梗阻則腸鳴音減少或消失。（2）振水音：有胃潴留時(shí)，用手指在病人腹部作連續(xù)迅速的沖擊動(dòng)作，可聽(tīng)到胃內(nèi)氣體與液體相撞擊而發(fā)出的聲音稱為震水音。有如水在瓶?jī)?nèi)或熱水袋內(nèi)震蕩的響聲。附：腹部綜合病征病 變視診觸診叩診聽(tīng)診消化性潰瘍并發(fā)幽門(mén)梗阻時(shí)可見(jiàn)胃型及蠕動(dòng)波并發(fā)穿孔時(shí)可有腹膜刺激征；并發(fā)幽門(mén)梗阻時(shí)可有振水音并發(fā)穿孔時(shí)肝濁音界縮小或消失并發(fā)穿孔時(shí)腸鳴音減弱或消失急性腹膜炎腹式呼吸減弱或消失典型的腹膜炎三聯(lián)征：壓痛、反跳痛、肌緊張腹腔內(nèi)有較多游