【正文】 6202車(chē)間61237203車(chē)間618204車(chē)間619205車(chē)間6110三分廠5111401車(chē)間7112402車(chē)間7113403車(chē)間81214五分廠6115601車(chē)間6116602車(chē)間6117603車(chē)間6118604車(chē)間6119701車(chē)間6120702車(chē)間6121801車(chē)間6122802車(chē)間6110023九分廠41241101車(chē)間61251202車(chē)間6126運(yùn)輸處5127檢驗(yàn)處4128物管處4110029測(cè)試處4330機(jī)電廠7331工程公司7232生暖公司53100該機(jī)械廠通過(guò)安全目標(biāo)管理，將總目標(biāo)從上到下層層展開(kāi)，從縱向、橫向上分解到各級(jí)、各部門(mén)直到每個(gè)人，從而使每個(gè)職工都對(duì)非常重視安全生產(chǎn)，從而其事故得到有效的控制。2 人的行為失誤形態(tài)及原因167。 人的行為失誤形態(tài) 人的行為失誤在人們?nèi)粘Ｉ?、工作中?jīng)常出現(xiàn)，而造成各種事故和災(zāi)害，人的失誤的致災(zāi)比率高達(dá)70%~90%。人的失誤是人—機(jī)—環(huán)系統(tǒng)的匹配缺陷導(dǎo)致認(rèn)知能力障礙，導(dǎo)致操作者操作能力降低，而發(fā)生人的失誤，再引起事故。人的失誤是指在規(guī)定的時(shí)間和條件下，人沒(méi)有完成分配給他的任務(wù)。人的失誤可以是對(duì)困難的反應(yīng)做出不正確的決策；可能是完成不了應(yīng)該完成的任務(wù)；可以是對(duì)以外未能做出及時(shí)的反應(yīng)；也可能是未意識(shí)到危險(xiǎn)情況等等。人的失誤有多種形態(tài)，主要有：（一） 作業(yè)情報(bào)信息未能正確地提供和傳達(dá) 未提供和未傳達(dá)。 內(nèi)容不明確或者容易搞錯(cuò)。 顯示時(shí)，傳遞方式不適當(dāng)，不能讓人一看就明白。 環(huán)境條件不完備，或者有來(lái)自環(huán)境的干擾（黑暗、噪音等）。（二） 認(rèn)知、確認(rèn)錯(cuò)誤 沒(méi)有感覺(jué)輸入：（1）看到或聽(tīng)到別的東西；（2）感覺(jué)器官被遮蔽（如耳塞）；（3）感覺(jué)器官的技能下降（老花眼、疲勞等）。 感覺(jué)錯(cuò)誤：長(zhǎng)短、形狀、距離、高低、快慢、文字等錯(cuò)誤。（1）錯(cuò)覺(jué)（如把靜止的燈看成運(yùn)動(dòng)的）；容易看錯(cuò)儀表的刻度和文字。 認(rèn)知錯(cuò)誤：（1）容易看錯(cuò)形狀和顏色類(lèi)似的排列；（2）記憶錯(cuò)誤，記錯(cuò)事物和名稱(chēng)。 不能認(rèn)知（漏看）：（1）不知道那個(gè)是信息（知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的不足）；（2）由于時(shí)間緊迫而未能發(fā)現(xiàn)；（3）注意或想著其他事物；（4）由于單調(diào)作業(yè)或疲勞而發(fā)愣。 未認(rèn)知到：（1）沒(méi)確認(rèn)就認(rèn)為是對(duì)的（預(yù)測(cè)過(guò)分）；（2）認(rèn)為同事已經(jīng)確認(rèn)過(guò)了；（三） 判斷、決定失誤 判斷失誤：（1）記憶失誤，將理論和方法搞錯(cuò)；（2）雖然知道，但想不起來(lái)；（3）由于已經(jīng)有成功的經(jīng)驗(yàn)，所以認(rèn)為這次也沒(méi)有關(guān)系；（4）狀況過(guò)于復(fù)雜，周?chē)脑胍羰诡^腦混亂；（5）相同作業(yè)的單調(diào)重復(fù)或疲勞而頭腦遲鈍。 判斷決定缺乏：（1）由于時(shí)間和情況緊迫，來(lái)不及判斷；（2）其他事插入而分散了注意；（3）在緊張狀況過(guò)后，安心地松了一口氣；（4）以為事情已經(jīng)干完，故障已經(jīng)排除而放松了。 決策和動(dòng)作啟動(dòng)錯(cuò)誤：（1）以為對(duì)方知道，所以沒(méi)做也沒(méi)聯(lián)絡(luò)；（2）習(xí)慣動(dòng)作和反轉(zhuǎn)動(dòng)作突然出現(xiàn)；（3）不能抑制感情沖動(dòng)，蠻干；（4）一點(diǎn)都不等，立即動(dòng)手；（5）不知道那個(gè)好時(shí)猶豫不決，操作放慢。（四） 操作和動(dòng)作失誤 姿勢(shì)紊亂：（1）彎曲的姿勢(shì)持續(xù)太久，不自覺(jué)地伸展；（2）站起時(shí)頭暈眼花，遙遙晃晃。 動(dòng)作紊亂：過(guò)于緊張，太注意結(jié)果而身體發(fā)僵；（2）用力過(guò)猛，速度過(guò)快，不和節(jié)奏；（3）由于過(guò)累，動(dòng)作變得困難而慌亂。 動(dòng)作次序錯(cuò)誤：（1）因時(shí)間和狀況緊迫，喪失動(dòng)作順序；（2）由于動(dòng)作單調(diào)重復(fù)，順序混亂遺忘操作；（3）由于中止操作，與此緊緊相連的其他操作缺失；（4）由于擔(dān)心，只注意下一個(gè)動(dòng)作，順序搞錯(cuò)。 操作器具錯(cuò)誤：（1）由于其他事情插入，分散注意，操作錯(cuò)誤；（2）形狀大小相似的旋紐開(kāi)關(guān)容易混淆而操作錯(cuò)誤。 操作方向錯(cuò)誤；（1）操作不自然；（2）不知不覺(jué)地記住了相反的方向。（五） 操作后的確認(rèn)失誤（反饋失誤） 未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤：（1）沒(méi)有操作結(jié)果的反饋，確認(rèn)困難；（2）打算要確認(rèn)，但因某種情況而忘了；（3）完全望了確認(rèn)。 由于別人的指教和幫助才發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤。 在本次調(diào)查了解過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)該廠存在的不安全行為具體如下（）： 表2 .1 人的不安全行為表 類(lèi)別 內(nèi) 容 行 為 表 現(xiàn) 不按規(guī)定操作使用機(jī)械裝置違反規(guī)定機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)進(jìn)行調(diào)整、測(cè)量清掃或移動(dòng)某一部分，開(kāi)車(chē)變速使用有毛病的機(jī)械裝置、工具用具等沙輪機(jī)上無(wú)工件支架或工件支架沒(méi)調(diào)整好；使用不接地的手動(dòng)沙輪機(jī)離開(kāi)運(yùn)轉(zhuǎn)著的繼續(xù)裝置去砂輪機(jī)房磨刀，串崗、談話，做其他工作選擇機(jī)械裝置、工具等有誤機(jī)械不符合產(chǎn)品要求，強(qiáng)性加工，安置位置不當(dāng)，使用工具與規(guī)定不符不用規(guī)定工具清掃鐵屑和灰塵不用壓縮空氣吹工作臺(tái)上的金屬；不用鐵鉤清理設(shè)備上的鐵屑等沒(méi)采取安全措施加長(zhǎng)或超重工件加工超過(guò)規(guī)定的工件沒(méi)有明顯的標(biāo)志；加超重工件沒(méi)有采取附加支架處理粗糙或邊緣鋒利的物件不戴手套或其他保護(hù)手的用品汽油清洗產(chǎn)品場(chǎng)地沒(méi)有嚴(yán)禁煙火的標(biāo)志沒(méi)有保險(xiǎn)裝置車(chē)床沒(méi)裝保險(xiǎn)卡；銑磨床沒(méi)有行程限位塊；行車(chē)沒(méi)有限位器及限位擋板環(huán)境條件差場(chǎng)地雜物多；五品擺放不整齊；地面油多；人行道阻塞等沒(méi)采取措施安全防護(hù)措施液壓容器使用失靈的安全裝置和各種壓力表安全裝置電氣線路有誤正反車(chē)線路接錯(cuò)移走安全裝置沙輪機(jī)工件支架及側(cè)面護(hù)蓋和其他設(shè)備上護(hù)罩不齊全；使用勞動(dòng)護(hù)具不 當(dāng)上崗時(shí)不穿戴勞動(dòng)護(hù)具不穿工作服；工作鞋；不戴工作帽；穿拖鞋；對(duì)眼睛有刺激性的工作不戴防護(hù)鏡防護(hù)用品不規(guī)范在旋轉(zhuǎn)設(shè)備附近穿肥大衣服； 戴手套操作旋轉(zhuǎn)零部件人為造成失誤狀態(tài)生產(chǎn)任務(wù)有缺陷計(jì)劃不周，前松后緊，連續(xù)作戰(zhàn)。大會(huì)戰(zhàn)搶任務(wù)起吊工具有缺陷用破損或斷股的鋼絲；沒(méi)有專(zhuān)用的吊運(yùn)行車(chē)違章吊運(yùn)超負(fù)荷吊運(yùn)，行走行車(chē)不響鈴。沒(méi)有專(zhuān)人吊運(yùn)，沒(méi)有指揮者吊運(yùn)等人的缺陷好奇心，心煩意亂，憂愁，勞累，情緒不佳，體質(zhì)不佳等忽視安全操作失誤忽視警告違反操作規(guī)定未經(jīng)許可開(kāi)動(dòng)、關(guān)停、移動(dòng)機(jī)器開(kāi)動(dòng)、關(guān)停機(jī)器未給信號(hào)開(kāi)關(guān)未鎖緊，造成意外轉(zhuǎn)動(dòng)、通電等忘記關(guān)閉設(shè)備錯(cuò)誤操作按鈕、閥門(mén)、扳手等沖壓機(jī)作業(yè)，手伸進(jìn)沖壓模忽視警告忽視警告標(biāo)志、警告信號(hào)其他類(lèi)型的不安全行為用手代替手動(dòng)操作用手代替手動(dòng)工具用手清除切屑不夾緊固件，手拿工具進(jìn)行加工進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所進(jìn)入吊裝危險(xiǎn)區(qū)易燃易爆場(chǎng)所明火攀、坐不安全位置；在起吊物下作業(yè)或停留；機(jī)器旋轉(zhuǎn)時(shí)加油、焊接、清掃等167。 人的行為失誤發(fā)生的原因人的行為失誤發(fā)生的原因可分為外部因素和內(nèi)部因素兩類(lèi)。（一） 外部因素這是指在作業(yè)者以外的設(shè)備、環(huán)境等存在著的能引起錯(cuò)誤的因素。一般指以下所列的四M因素：人際關(guān)系。指單位中的工作伙伴、上司和部下等的人際關(guān)系的狀態(tài)。人際關(guān)系良好的話，命令、指示等思想溝通就能順利進(jìn)行。在聯(lián)合作業(yè)和協(xié)同作業(yè)中，合作的好壞及配合默契是非常重要的。對(duì)于技術(shù)不熟練的人和對(duì)聯(lián)合作業(yè)不習(xí)慣的人，特別要求作到這一點(diǎn)。否則，即使對(duì)角色的分配事先已作了規(guī)定，但確認(rèn)不好、過(guò)信以及依賴外力都會(huì)誘發(fā)錯(cuò)誤。機(jī)械。裝置和機(jī)器若不適合人的能力和特性，就會(huì)引起意識(shí)的混亂。例如，電燈開(kāi)關(guān)的上下操作方向，向上燈亮，向下燈滅。這符合人的心理自然性，就容易操作，錯(cuò)誤少。媒介。系指人與機(jī)械的中介媒體，包括作業(yè)方法和作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，信息的傳出方式，聯(lián)絡(luò)表達(dá)方式，物理環(huán)境條件，休息時(shí)間、作業(yè)時(shí)間的分配等。管理。包括安全管理的組織，安全法規(guī)，指示事項(xiàng)的實(shí)施和監(jiān)督，監(jiān)督和指示的方法等。（二） 內(nèi)部因素 所謂內(nèi)部因素就是指人的素質(zhì)和精神狀態(tài)所存在的問(wèn)題。意識(shí)中斷。事故調(diào)查表明，在逃避危險(xiǎn)信號(hào)時(shí)，突然引起異常行為而造成事故，這往往是作業(yè)者的素質(zhì)有問(wèn)題。例如，讓有發(fā)生性睡眠癥（一種白天也周期性睡覺(jué)的犯困?。┑娜藦氖挛ｋU(xiǎn)性的工作屬于此例。意識(shí)迂回。白日夢(mèng)、似睡非睡狀態(tài)是意識(shí)迂回的代表性行為特征。作業(yè)者一旦面向他所要求和關(guān)心的一件事，其他的事都意識(shí)不到。更有甚者是處在心不在焉、視而不見(jiàn)、聽(tīng)而不聞的狀態(tài)。造成意識(shí)迂回的原因，既與擔(dān)心、苦惱、焦慮、不滿等消極的因素有關(guān)，也與高興的新聞、喜事等積極的因素有關(guān)。疲勞和注意的縮小。人不同于機(jī)械或機(jī)器人，隨著作業(yè)的進(jìn)行，就會(huì)出現(xiàn)肩胛酸痛、眼睛疲勞等身體疲勞和對(duì)作業(yè)厭煩、不想干等心理疲勞。一旦陷入這種疲勞狀態(tài)，注意的范圍就會(huì)縮小。另外，只要有擔(dān)心和很苦惱的事，在工作時(shí)就會(huì)想起這些事而走神，在情緒高漲時(shí)也會(huì)出現(xiàn)同樣的情況。身體疲勞和精神疲勞，容易伴隨姿勢(shì)松垮、瞌睡和精神渙散等癥狀。其結(jié)果或是漏看重要的信息，或是不能正確反應(yīng)，或者出現(xiàn)只能處理眼前必要東西的行為。（三） 與事故有關(guān)的其他個(gè)人因素經(jīng)驗(yàn)：只在早期階段，經(jīng)驗(yàn)在事故中是一個(gè)重要因素。有經(jīng)驗(yàn)的工人可能消除潛在的事故，經(jīng)驗(yàn)減低了事故，這表明對(duì)新職工的適當(dāng)訓(xùn)練是非常重要的，訓(xùn)練可以制止事故的發(fā)生。年齡：具有相同經(jīng)驗(yàn)的年輕工人和老工人在生產(chǎn)過(guò)程中，年輕工人較老工人易發(fā)生事故。關(guān)于年齡和事故間關(guān)系的研究表明，在17~28歲范圍內(nèi)事故最頻繁，在此之后比率逐年下降，65歲的工人事故率最低。 心理學(xué)的“事故傾向性”。許多研究表明，事故并不是按統(tǒng)計(jì)學(xué)的概率出現(xiàn)的，而是往往集中于少數(shù)人身上。這些人不管工作情境如何，也不管他們干什么工作，易于引發(fā)事故。因此，通過(guò)對(duì)事故造成者進(jìn)行測(cè)量，找出他們的共同個(gè)性特征，然后對(duì)其個(gè)性進(jìn)行調(diào)整或進(jìn)行安排性適應(yīng)，如把容易出事故的人分配去做不易發(fā)生事故的工作，而把那些在個(gè)性方面不容易出事故的人分配去做易發(fā)生事故的工作。167。 人因事件分析事件名稱(chēng)：該機(jī)械廠張**受傷事件事件過(guò)程：1992年*月*日上班后，張的班長(zhǎng)叫張將鑄鐵法蘭送到A車(chē)間去加工，張卻叫臨時(shí)工送去時(shí)了。張因無(wú)事可做，就到劉**手中拿了鑰匙開(kāi)動(dòng)切板機(jī)床，準(zhǔn)備下四塊鐵板，作為安裝設(shè)備之用（由于任務(wù)緊張，張想提前做好準(zhǔn)備）。開(kāi)動(dòng)機(jī)床后，由于操作不熟練，且光線暗淡，張**在推料時(shí)，腳不由自主地踩了電氣開(kāi)關(guān)，造成張的手指被切。167。 時(shí)序圖構(gòu)造 光線暗淡 正常工作 竄崗開(kāi)剪床推料誤踩開(kāi)關(guān)手指被切 167。 故障模式 A: 竄崗：張**私自離開(kāi)工作崗位 相應(yīng)的故障模式：不熟悉既有的信息—忘記了有關(guān)文件的規(guī)定要求B: 開(kāi)剪床：開(kāi)動(dòng)剪床提前下料相應(yīng)的故障模式：走捷徑—要完成任務(wù)感到有壓力 存在空白點(diǎn)—缺乏對(duì)設(shè)備或操作的知識(shí)或技能：缺乏風(fēng)險(xiǎn)知識(shí) C： 誤踩開(kāi)關(guān)：在推料時(shí)誤踩開(kāi)關(guān)相應(yīng)的故障模式：習(xí)慣性行為式—習(xí)慣性違章操作 167。 根本原因分析 A: 竄崗：管理因素（ 管理?xiàng)l例沒(méi)有得到切實(shí)可靠的執(zhí)行） B: 開(kāi)剪床：教育培訓(xùn)（ 基礎(chǔ)安全知識(shí)教育不足）C: 誤踩開(kāi)關(guān)：教育培訓(xùn)（ 基礎(chǔ)安全知識(shí)教育不足） 教育培訓(xùn)（照明太弱）作業(yè)因素（缺乏必要的安全保護(hù)裝置）167。 改進(jìn)建議與措施 通過(guò)對(duì)該事件的分析，可提出以下幾點(diǎn)改進(jìn)建議：（1） 加強(qiáng)安全文化教育培訓(xùn)，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；（2） 切實(shí)實(shí)施崗位責(zé)任制度，明確責(zé)任分工；（3） 改善環(huán)境條件，提供足夠的照明設(shè)施；（4） 在機(jī)床上安裝必要的安全保護(hù)設(shè)施。3 影響安全行為因素的分析人的安全行為是復(fù)雜和動(dòng)態(tài)的，具有多樣性、計(jì)劃性、目的性和可塑性，并受安全意識(shí)水平的調(diào)節(jié)，受思維、情感、意志等心理活動(dòng)的支配，同時(shí)也受道德觀、人生觀和世界觀的影響，態(tài)度、意識(shí)、知識(shí)、認(rèn)知決定人的安全行為水平，因而人的不安全行為表現(xiàn)出差異性。不同的企業(yè)職工和領(lǐng)導(dǎo)、由于上述人文素質(zhì)的不同，會(huì)表現(xiàn)出不同的安全行為水平，同一個(gè)企業(yè)或生產(chǎn)環(huán)境，同樣是職工或領(lǐng)導(dǎo)，由于責(zé)任、認(rèn)識(shí)等因素的影響，因而會(huì)表現(xiàn)出對(duì)安全的不同態(tài)度、認(rèn)識(shí)，從而表現(xiàn)出不同的安全行為，要達(dá)到對(duì)不安全行為的抑制，而對(duì)安全行為進(jìn)行激勵(lì)，需要研究影響人行為的因素。167。 影響人的安全行為的個(gè)性心理因素個(gè)性，指人在生活實(shí)踐中經(jīng)常表現(xiàn)出來(lái)的帶有一定傾向性的各種心理特征的總和。它是基于人的生理素質(zhì)，在一定的社會(huì)歷史條件下，通過(guò)社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)逐步形成和發(fā)展起來(lái)的。個(gè)性通常具有一定的穩(wěn)定性，但在一定的條件下，也可以改變。影響人的安全行為的個(gè)性心理因素主要有以下幾個(gè)方面：167。 情緒對(duì)人的不安全行為的影響情緒為每個(gè)人所固有，是受客觀事物影響的一種外在表現(xiàn)。這種表現(xiàn)是體驗(yàn)又是反映，是沖動(dòng)又是行為。在生產(chǎn)實(shí)踐中常會(huì)出現(xiàn)以下幾種不安全情緒：急躁情緒。急躁情緒的表現(xiàn)特征是干活利索但毛躁，求成心切但不謹(jǐn)慎，工作不仔細(xì)，有章不循，手與心不一致等。煩躁情緒。煩躁情緒的特征表現(xiàn)為沉悶、不愉快、精神不集中，嚴(yán)重時(shí)自身的生理器官往往不能很好的協(xié)調(diào)，更談不上與外界條件協(xié)調(diào)一致。以上不良情緒發(fā)展到一定程度能夠主宰人的身體及活動(dòng)情況，使人的意識(shí)范圍變的狹窄，判斷力降低，失去理智和自制力。帶著這種情緒操縱機(jī)器極易導(dǎo)致不安全行為的發(fā)生。從安全行為