【正文】 、消化功能差有關（3） 自主呼吸障礙 與呼吸中樞不成熟、肺發(fā)育不良、呼吸肌無力有關（4） 有感染的危險 與免疫功能不足及皮膚黏膜屏障功能差有關【護理措施要點】（1） 維持體溫恒定：①體重小于2000g者，盡早置嬰兒暖箱保暖 ②室溫2426℃、相對濕度55%65%（2） 合理喂養(yǎng)：①早產(chǎn)兒配方乳 ②吸吮能力差和吞咽不協(xié)調(diào)：間歇/持續(xù)鼻飼喂養(yǎng) ③能量不足者以靜脈高營養(yǎng)補充并合理安排、詳細記錄 ④及時補充維生素及礦物質(zhì)（3） 維持有效呼吸：①保持呼吸道通暢，仰臥時在肩下放置小的軟枕 ②發(fā)紺及時查因并吸氧，維持動脈氧分壓5080mmHg或經(jīng)皮血氧飽和度90%95%，一旦改善癥狀立即停用（4） 密切觀察病情，加強輸液管理（5） 預防感染（6） 健康教育（7） 發(fā)展性照顧：目標——使小兒所處的環(huán)境與子宮內(nèi)盡可能相似，并幫助小兒以有限的能力適應宮外的環(huán)境5. 新生兒窒息——新生兒窒息（asphyxia of newborn）：胎兒因缺氧而發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過程中引起的呼吸、循環(huán)障礙，以致出生后1分鐘無自主呼吸或未能建立規(guī)律性呼吸，而導致低氧血癥和混合型酸中毒?！静∫颉浚孩僭心敢蛩?；②胎盤和臍帶因素；③分娩因素；④胎兒因素；（P162）【病理生理】：呼吸改變（原發(fā)性呼吸暫?！^發(fā)性呼吸暫停）——各器官缺血缺氧改變——血液生化和代謝改變【臨床表現(xiàn)】（1）胎兒缺氧：宮內(nèi)窒息，胎動增加、心率加快（160次/分）——胎動減少甚至消失、胎心率減慢或不規(guī)則（100次/分）、羊水被胎糞污染成黃綠色或墨綠色（2）Apgar評分：體征評分標準012皮膚顏色A青紫或蒼白軀干紅，四肢青紫全身紅心率P無100100彈足底或插鼻管反應G無有些動作哭、噴嚏肌肉張力A松弛四肢略屈曲四肢能活動呼吸R無慢、不規(guī)則正常，哭聲響：0~3重度窒息；4~7輕度窒息；8~10 正常：出生1分鐘、5分鐘、10分鐘（3） 各器官受損表現(xiàn)【常見護理診斷/問題】（1） 自主呼吸障礙 與羊水、氣道分泌物吸入導致低氧血癥和高碳酸血癥有關（2） 體溫過低 與缺氧有關（3） 焦慮 與病情危重及預后不良有關【治療要點/護理措施】及時復蘇——ABCDE復蘇方案A(airway) 清理呼吸道{根本}①置于遠紅外臺或預熱的保暖臺上②溫熱干毛巾揩干頭部及全身③體位：，頸部輕微伸仰④立即吸盡口、咽、鼻粘液，吸引時間不超過10s，先吸口腔再吸鼻腔粘液B(breath) 建立呼吸，增加通氣{關鍵}①觸覺刺激：拍打足板，按摩嬰兒背②正壓通氣：面罩或插管C(circulation) 維持正常循環(huán)，保證足夠心搏出量*條件：氣管插管，正壓通氣30s后心率小于60次/分 或 心率在60次/分不在增加*方法：雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下1/3處，其他手指圍繞胸廓托在后背 90次/分（每按壓3次，正壓通氣1次） D(drug) 藥物治療*腎上腺素：胸外心臟按壓30s不能恢復正常循環(huán)*擴容劑E(evaluation and environment) 評估和環(huán)境（保溫）{貫穿}*評估：體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、膚色、窒息導致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、大小便異常、感染和喂養(yǎng)6. 新生兒缺血缺氧性腦?。℉IE）【病因】（1） 缺氧：①圍生期窒息（主要）；②反復呼吸暫停；③嚴重的呼吸系統(tǒng)疾??；④右向左分流型先天性心臟病（2） 缺血：①心跳停止或嚴重的心動過緩；②重度心力衰竭或周圍循環(huán)衰竭【臨床表現(xiàn)】內(nèi)容分度輕度中度重度意識興奮、激惹嗜睡、反應遲鈍意識不清，?；杳约埩φ＝档退绍浽挤瓷鋼肀曰钴S減弱消失吸吮正常驚厥無常有頻繁中樞性呼吸衰竭無無或輕常有瞳孔改變無無或縮小不對稱或擴大前囟張力正常正?；蛏燥枬M飽滿緊張病程及預后24h內(nèi)明顯，3天內(nèi)逐漸消失；預后良好72h內(nèi)明顯；病情惡化者可有后遺癥重度患兒死亡率高存活者多數(shù)有后遺癥【治療要點】（1） 支持方法：①供氧：保持PaO25070mmHg，PaCO240mmHg； ②糾正酸中毒：碳酸氫鈉 ③維持血壓：多巴胺、多巴酚丁胺 ④維持血糖在正常高值 ⑤補液（2） 控制驚厥：首選苯巴比妥鈉（3） 治療腦水腫：呋塞米、甘露醇（4） 亞低溫治療：人工誘導體溫下降24℃，全身性/頭部降溫【常見護理診斷/問題】（1） 低效性呼吸形態(tài) 與缺血缺氧導致呼吸中樞損害有關（2） 潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、呼吸衰竭（3） 有失用綜合癥的危險 與缺血缺氧導致的后遺癥有關【護理措施】*亞低溫治療降溫（運用循環(huán)水冷卻法進行選擇性頭部降溫）——維持（3435℃）——復溫（℃）——監(jiān)測7. 新生兒黃疸【病因】新生兒膽紅素代謝特點：①膽紅素生成較多； ②運轉(zhuǎn)膽紅素能力不足； ③肝功能尚未完全發(fā)育； ④肝腸循環(huán)旺盛【分類】（1） 生理性黃疸：特點——①生后23d內(nèi)出現(xiàn)，45d達到高峰；②一般情況良好；③足月兒在2周內(nèi)消退，早產(chǎn)兒可延至34周；③血清膽紅素上限：足月兒＜12mg/dl，早產(chǎn)兒＜15mg/dl（2） 病理性黃疸1）特點——①出生后24H內(nèi)出現(xiàn)；②程度重，血清膽紅素＞1215mg/dl，或每日上升超過5mg/dl；③持續(xù)時間長，足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周；④退而復現(xiàn)；⑤血清結合膽紅素＞2）主要原因——感染性：新生兒肝炎 新生兒敗血癥非感染性：新生兒溶血癥 膽道閉鎖（2周后出現(xiàn)并進行性加重，糞由黃轉(zhuǎn)白，肝進行性增大逐漸發(fā)展呈肝硬化） 母乳性黃疸（與生理性黃疸重疊且持續(xù)不退，一般狀況良好，黃疸于412周后下降；停止母乳 3天，黃疸下降即可確診） 遺傳性疾?。ㄈ缂t細胞G6PD缺陷） 藥物性黃疸【治療要點】（1） 病因治療（2） 藍光療法、提早喂養(yǎng)、保持通便（3） 護肝（4） 支持療法（控制感染、注意保暖、提供營養(yǎng)、糾正酸中毒和缺氧）（5） 降低游離膽紅素（酶誘導劑、血漿、白蛋白）8. 新生兒溶血病新生兒溶血病(HDN)：母嬰血型不合，母血中血型抗體通過胎盤進入胎兒循環(huán)，發(fā)生同種免疫反應導致胎兒、新生兒紅細胞破壞而引起的溶血。【病因和發(fā)病機制】（1） ABO血型不合：多為母親O型，嬰兒A型或B型；50%在第一胎可發(fā)病（2） Rh血型不合：一般不在第一胎發(fā)生；多發(fā)生在Rh陰性母和Rh陽性兒中，但也可能發(fā)生在母嬰均為陽性時【臨床表現(xiàn)】（1） Rh溶血比ABO溶血更嚴重（2） 臨床表現(xiàn)1）黃疸（24H內(nèi)出現(xiàn)并迅速加重）2）貧血3）肝脾腫大4）膽紅素腦?。ǔ錾?7d，早產(chǎn)兒尤易）（3） 膽紅素腦?。ê它S疸）典型臨床表現(xiàn)分期表現(xiàn)持續(xù)時間警告期反應力下降，肌張力下降，吸吮力下降痙攣期肌張力增高，發(fā)熱、抽搐，呼吸不規(guī)則恢復期肌張力恢復，體溫正常，抽搐減少2w后遺癥期聽力下降，眼球運動障礙，手足徐動，牙釉質(zhì)發(fā)育不良，智力落后終生【治療要點】（1） 產(chǎn)前治療：孕婦血漿置換術、宮內(nèi)輸血（2） 新生兒治療：換血療法、光照療法、糾正貧血、對癥治療【護理措施】（1） 密切觀察：①注意皮膚黏膜、鞏膜色澤，評價進展情況 ②如出現(xiàn)拒食嗜睡、肌張力減退等膽紅素腦病的早期表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生做好搶救準備； ③觀察大小便量、次數(shù)及性質(zhì)，若胎糞延遲排出則予灌腸（2） 喂養(yǎng)：調(diào)整方式，保證攝入（3） 病因護理（預防核黃疸）：①光照療法和換血療法； ②遵醫(yī)囑予白蛋白和酶誘導劑： ③合理安排補液計劃，切記快速輸入高滲性藥物；（4） 健康教育：①母乳性黃疸：囑可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)；若仍有黃疸，可改為隔次母乳喂養(yǎng)逐步過渡到正常母乳喂養(yǎng)；若黃疸較重，一般情況較差，可考慮暫停母乳喂養(yǎng) ②紅細胞G6PD缺陷者忌食蠶豆及其制品 ③出現(xiàn)膽紅素腦病者注意后遺癥，做好康復治療和護理9. 新生兒敗血癥早發(fā)型敗血癥—7d—遲發(fā)型敗血癥【病因與發(fā)病機制】（1） 自身因素：新生兒免疫功能不完善、屏障功能差（2） 病原菌：葡萄球菌、大腸埃希菌為主（3） 感染途徑：產(chǎn)前（孕婦明顯感染）、產(chǎn)中（產(chǎn)道感染）、產(chǎn)后（細菌侵入）【臨床表現(xiàn)】 無特征性【輔助檢查】 血培養(yǎng)【治療要點】 ①抗菌治療（早期、聯(lián)合、足量、靜脈）；②對癥、支持治療【護理措施】（1） 維持體溫恒定（2） 保證抗菌藥物有效進入體內(nèi)，主要藥物毒副作用（3） 及時處理局部病灶（4） 保證營養(yǎng)供給（5） 觀察病情：①面色青灰、嘔吐、腦性尖叫、前囟飽滿、兩眼凝視——有腦膜炎可能 ②面色青灰、皮膚發(fā)花、四肢厥冷、脈搏細弱、皮膚有出血點——感染性休克或DIC（6） 健康教育：正確喂養(yǎng)、保持皮膚清潔10. 新生兒寒冷損傷綜合征新生兒寒冷損傷綜合征（neonatal cold injure syndrome）：簡稱新生兒冷傷，主要由受寒引起，其臨床癥狀為低體溫和多器官功能損傷，嚴重者出現(xiàn)皮膚和皮下脂肪變硬和水腫，此時又稱新生兒硬腫癥（sclerema neonatorum,SN）【病因】（1） 新生兒體溫調(diào)節(jié)和皮下脂肪組成特點：①體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟；②皮膚表面積相對較大，血流豐富；③能量儲備少，產(chǎn)熱不足；④缺乏寒顫等物理產(chǎn)熱方式；⑤皮下飽和脂肪酸比不飽和者多，體溫降低時皮質(zhì)易發(fā)生硬化（2） 寒冷損傷（3） 其他：嚴重感染、早產(chǎn)、顱內(nèi)出血、紅細胞增多癥……【臨床表現(xiàn)】（1） 發(fā)病初期：體溫降低、吸吮差或拒乳、哭聲弱（2） 病情加重1）低體溫：體核溫度降至35℃以下，重癥降至30℃2）硬腫：皮膚硬化amp。水腫，發(fā)生順序：小腿—大腿外側(cè)—整個下肢—臀部—面頰—上肢—全身3）多器官功能損害4）病情分度：輕度（≥35℃）、中度（＜35℃）、重度（＜30℃）【護理措施】（1） 復溫 （2）合理喂養(yǎng)（3）保證液體供給，嚴格控制補液速度 （4）預防感染（5）觀察病情 （6）健康教育第7章 常見營養(yǎng)障礙患兒的護理1. 蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良（proteinenergy malnutrition,PEM）（1） 概念：由于多種原因引起的能量和（或）蛋白質(zhì)長期攝入不足，不能維持正常新陳代謝而導致自身組織消耗的營養(yǎng)缺乏性疾病。多見于3歲以下的嬰幼兒。主要表現(xiàn)為體重減輕、皮下脂肪減少和皮下水腫，常伴有各器官功能紊亂。（2） 分型：消瘦型（能量不足）——消瘦水腫型——水腫型（蛋白質(zhì)不足）（3） 病因：①膳食供給不足（原發(fā)性營養(yǎng)不良）：（我國主要） ②疾病因素（繼發(fā)性營養(yǎng)不良）（4） 病理生理（要點）①新陳代謝異常： amp。低血鉀/鈉/鈣/鎂 ②各系統(tǒng)功能低下：（5） 臨床表現(xiàn)①體重不增（最早）——體重下降——皮下脂肪逐漸減少以致消失（順序：腹部—軀干、臀部、四肢—面頰）——身高減少②“四低”：體重、皮下脂肪、肌張力、體溫 “五差”：皮膚彈性、精神、消化功能、心腎功能、免疫力③并發(fā)癥：（最常見）；；；（最嚴重）（6） 分型和分度分型：①體重低下：體重低于同齡、同性[參照均值2SD]——無反應價值 ②生長遲緩：身高低于同齡、同性[參照均值2SD]——反應過去或長期營養(yǎng)不良 ③消瘦：體重低于同性、同高[參照均值2SD]——反應近期或急性營養(yǎng)不良分度：中度——低于均值減23SD 重度——低于均值減3SD（7） 護理措施①調(diào)整飲食，補充營養(yǎng)物質(zhì)*原則：由少到多、由稀到稠、循序漸進，逐漸增加飲食，直至恢復正常逐日遞增a. 能量的供給攝奶、液計算 輕度 6080kcal/kg—————140kcal/kg 中、重度 4555kcal/kg—————120170kcal/kgb. ：—————：鼻飼amp。靜脈②促進消化，改善食欲 ③預防感染④觀察病情 ⑤健康教育2. 兒童單純性肥胖（1） 病理生理：人體脂肪細胞數(shù)量的增多主要在：①出生后3個月；②出生后1年；③青春期\（2） 肥胖換氣不良綜合征（pickwickian syndrome）：嚴重肥胖者可因脂肪多度堆積而限制胸廓擴展及膈肌運