醫(yī)保工作各小組和醫(yī)保相關(guān)制度-文庫吧
2025-05-22 21:07 本頁面
【正文】 協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫(yī)療費用，落實為參保病人醫(yī)療費用自費告知制度。采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費用控制標準，合理控制醫(yī)療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標，將醫(yī)療保險各項考核指標納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。做好醫(yī)療保險收費項目公示，公開醫(yī)療價格收費標準。規(guī)范藥品庫、費用庫的對照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準確及時傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運行。及時做好協(xié)調(diào)工作，加強醫(yī)院醫(yī)保、信息、財務(wù)、物價部門與社保中心相關(guān)部門的對口聯(lián)系和溝通。1定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作，正確理解、及時貫徹落實醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門醫(yī)療保險執(zhí)行情況。1加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務(wù)承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。附件4醫(yī)保管理細則為保證廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進社會保障及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，根據(jù)《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》和《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實際情況，對相關(guān)事宜作如下規(guī)定：（一）門診接診醫(yī)保病人規(guī)定醫(yī)生接診醫(yī)保病人時，必須先檢查“三證”，對人證不符的患者，不能開醫(yī)保檢查單及處方，同時應(yīng)扣留其醫(yī)療保險證并及時通知醫(yī)院醫(yī)保辦，并由院醫(yī)保辦及時通知區(qū)醫(yī)保局，否則，所發(fā)生的費用由開單醫(yī)生賠付。在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合，發(fā)生的費用由開單醫(yī)生賠付。（如患者為多種疾病，必須寫明多種診斷）。與生育有關(guān)的醫(yī)療不屬醫(yī)保范圍。如妊娠試驗、透環(huán)、上環(huán)、取環(huán)、人流、胎兒超、早孕反應(yīng)、不孕癥、接生嬰兒費等，不能用醫(yī)保處方。否則，所發(fā)生的費用由醫(yī)生賠付。斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交能事故、自殺致傷、工傷、美容、矯形術(shù)、扁平疣、痤瘡、腋臭、鑲牙、性病等不屬醫(yī)保范圍，不能用醫(yī)保處方。否則，所發(fā)生的費用由醫(yī)生賠付。各輔助檢查科室和各門診治療科室，對醫(yī)保檢查和治療病人，必須驗證醫(yī)保證，出現(xiàn)違規(guī)檢查和治療者，所發(fā)生的費用，皆由檢查、治療科室及檢查、治療醫(yī)生各賠付50%。（二）住院部接診醫(yī)保病人規(guī)定嚴格掌握收住院標準，杜絕人情住院或非必要和高風(fēng)險者的收治病人，望大家慎重對待各個參保病人并作好必要的宣傳、解釋工作，并可請病人到醫(yī)保辦了解詳細的醫(yī)保政策，否則，所發(fā)生費用由相關(guān)責(zé)任人全額承擔(dān)。收診醫(yī)保病人的醫(yī)生和護士，一定要檢查病人是否與醫(yī)療卡上信息相符。如發(fā)生冒名頂替，其住院費用全部由收費室及主管護士承擔(dān)。經(jīng)治醫(yī)生要嚴格執(zhí)行醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)，執(zhí)行首診責(zé)任制和因病施治的原則，切實做到合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。就診記錄應(yīng)清晰、準確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椋袡z查和治療要有醫(yī)囑，有記載，有報告。在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、病程、診斷不相符合或提供過度醫(yī)療服務(wù)，所發(fā)生的費用經(jīng)治醫(yī)生承擔(dān)一半?；踞t(yī)療保險不予支付的診療項目必須由家屬或病人簽具知情同意書并由病人自付費用，部分支付的診療項目應(yīng)簽具知情同意書并先辦理審批手續(xù)。違規(guī)所造成的損失,經(jīng)治醫(yī)生承擔(dān)一半。醫(yī)生要嚴格掌握醫(yī)保藥品范圍，盡量使用范圍內(nèi)藥品（如病情需要用范圍外藥品，應(yīng)向病人解釋清楚并簽具知情同意書，由病人自付藥費，并請病人或家屬在處方上簽字，注明自付，出院結(jié)帳時，作自付處理，或開門診現(xiàn)金處方，讓患者或家屬自行門診取藥）。如果醫(yī)生開具醫(yī)保目錄外藥品未征得醫(yī)?；颊邥婧炞滞馇夷夸浲馑幤烦^總藥品費用的7%，所發(fā)生的費用經(jīng)治醫(yī)生承擔(dān)一半。部分控制藥品，若病情緊急作為搶救用藥（如白蛋白、脂肪乳等），一定要簽具知情同意書并有醫(yī)務(wù)科科長簽字，否則，作違規(guī)處理（平診病人嚴禁使用控制性藥品）。醫(yī)?；颊叱鲈汉笮枥^續(xù)治療的，按照一般疾病3天量、慢性病7天量，最長不超過15天量（結(jié)核病除外）的原則帶藥（針劑不得外帶），否則所發(fā)生費用由醫(yī)生全額承擔(dān)。醫(yī)保病人入院后三天內(nèi)未辦理住院審批手續(xù)者，若因醫(yī)
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