【正文】 護車后再回病家拿取。3．傷病員家中有人協(xié)同抬抱時，醫(yī)務(wù)人員抬病員頭部，同時觀察病情，擔(dān)架員抬抱腰部一側(cè)，駕駛員或病家抬抱腰部另一側(cè)，另一人抬雙下肢。4．傷病員被搬上擔(dān)架床后，擔(dān)架員負(fù)責(zé)翻上擔(dān)架護（圍）欄并按要求系緊安全帶。5．擔(dān)架床在平地上推行時，病人保持腳在前、頭在后位置。擔(dān)架員在前拉，醫(yī)師和駕駛員分別在擔(dān)架床中部兩側(cè)邊推邊看護。6．擔(dān)架床抬上救護車時，傷病員的頭部向車廂前部，醫(yī)師和駕駛員分別在擔(dān)架床兩側(cè)，擔(dān)架員在擔(dān)架床的后端，共同將擔(dān)架床抬上救護車廂內(nèi)，并固定擔(dān)架床。7．擔(dān)架員在關(guān)閉車廂門時，應(yīng)提醒傷病員親屬與旁觀者注意安全。七、送院途中（一） 駕駛員1．負(fù)責(zé)控制傷病員親屬陪同人數(shù)，原則上不得超過核定人數(shù)。2．行車途中必須嚴(yán)格遵守《上海市道路交通管理條例》，確保行車安全。3．救護車行駛速度和停靠應(yīng)服從醫(yī)療需要。4．發(fā)生車輛故障和行車事件時，應(yīng)立即向調(diào)度室報告，請求另派救護車完成急救任務(wù)（二）醫(yī)師1．進一步詢問病史，并對傷病員病情進行密切觀察護理。傷病員病情若有變化，應(yīng)及時根據(jù)醫(yī)療規(guī)范作相應(yīng)處理，必要時可要求停車處理。2．在不影響急救處理的情況下，及時開出《收費核價單》，在到達醫(yī)院后立即將核價單交給駕駛員。3．提醒傷病員親屬注意行車安全，下車時不要遺忘所攜帶的物品。4．發(fā)生車輛故障和行車事件時，在事件現(xiàn)場應(yīng)對傷病員采取有效的急救措施，同時等待其它救護車將病人送至醫(yī)院。5．救護車內(nèi)有傷病員時嚴(yán)禁坐在駕駛室（三）擔(dān)架員1．傷病員上車后坐在副駕駛位，在GPS車載顯示器上按“病人上車”鍵。2．協(xié)助駕駛員搞好安全行車工作。八、到達醫(yī)院（一）救護車到達醫(yī)院停穩(wěn)后，擔(dān)架員在GPS車載顯示器上按“到達醫(yī)院”鍵，駕駛員記錄行駛路碼。（二）醫(yī)師和駕駛員分別在擔(dān)架床兩側(cè)、擔(dān)架員在擔(dān)架床端部，共同將擔(dān)架床抬下救護車。（三）擔(dān)架床在平地推行時，擔(dān)架員在前拉（傷病員的足端向前），醫(yī)師和駕駛員分別在擔(dān)架床中部兩側(cè)邊推行邊看護傷病員。（四）在接診護士的安排下?lián)軉T、駕駛員共同將病員抬抱到診療床或病床（車）上。（五）醫(yī)師向醫(yī)院急診科預(yù)檢護士或值班醫(yī)師進行口頭或書面交接傷病員病情，交接清傷病員的基本病情和已進行的檢查、治療、處理等。若系危重病預(yù)報病人，則應(yīng)請預(yù)檢護士在《病員（代理人）簽字單》上加蓋“危重病預(yù)報章”。（六）危重傷病員，未與醫(yī)院急診醫(yī)務(wù)人員交接前，不可中斷救治。轉(zhuǎn)送特殊檢查的傷病員（如血透、高壓氧、CT等）也應(yīng)與醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員做好交接。（七）傷病員安排妥當(dāng)后，駕駛員按醫(yī)師交給的核價單向家屬收取急救醫(yī)療費和救護車費。收費時應(yīng)明碼報價，開具收據(jù)，字跡端正，準(zhǔn)確找零。（八）傷病員送回家或車站、機場、碼頭等：救護車到達目的地時，由擔(dān)架員、駕駛員、醫(yī)師共同將傷病員從救護車上抬抱至傷病員家中或安置處。（九）救護車接送過傳染病人后，醫(yī)師負(fù)責(zé)車廂內(nèi)消毒，消毒按“車輛清潔、消毒制度”執(zhí)行（見附件1）。（十）完成任務(wù)后，醫(yī)師與擔(dān)架員一起更換一次性床單，將擔(dān)架床抬上救護車。醫(yī)師立即補充用去的藥品、器材，并放置在規(guī)定地方。擔(dān)架員負(fù)責(zé)整理、打掃、清潔車廂，并負(fù)責(zé)把污物和使用過的一次性床單倒在醫(yī)院指定地點。發(fā)現(xiàn)有病家的遺留物應(yīng)立即歸還，無法歸還時應(yīng)交分站內(nèi)保管。九、離開醫(yī)院（一）駕駛員　無任務(wù)時，救護車向分站或流動值班點方向安全行駛。有任務(wù)時，按醫(yī)務(wù)人員記錄地址前往急救。（二）醫(yī)師坐在后車廂，進一步做車廂內(nèi)的整理工作。（三）擔(dān)架員1．在GPS車載顯示器上按“任務(wù)完成”鍵，使救護車處于途中待命狀態(tài)，用無線對講機向調(diào)度室匯報。2．行駛途中坐副駕駛位置，有任務(wù)時負(fù)責(zé)接受急救任務(wù)，按隨車記錄卡所需記錄內(nèi)容做好記錄，立即通知駕駛員前往，并在GPS車載顯示器上按“接受任務(wù)”鍵。十、回到站點（一）駕駛員檢查車輛，使車輛保持良好技術(shù)狀態(tài)。（二）醫(yī)師返回站中后立即書寫病歷。（三）擔(dān)架員在GPS車載顯示器上按“返回站中”鍵。十一、下班工作（一）駕駛員1．清潔駕駛室和車廂外衛(wèi)生, 下雨后及時沖洗車輛外表及底盤，填寫《車輛交接本》，按規(guī)定做好車輛交接班。2．填寫車輛工作日報表，向分站長或接班人員當(dāng)面交付收費記錄卡和所收費款，結(jié)清收費帳目。3．油箱存油少于20公升時應(yīng)（在下班后）及時加油。（二）醫(yī)師1．按規(guī)定補充急救箱及車廂柜內(nèi)的備用藥械。2．整理急救病歷、填寫日報表、院前急救病種統(tǒng)計表等報表，完成后放置在指定的柜內(nèi)。3．做好車廂內(nèi)清潔及消毒工作。填寫《急救設(shè)備交接本》，與接班人員做好交接工作。（三）擔(dān)架員協(xié)助醫(yī)師、駕駛員做好車廂內(nèi)外清潔及車廂內(nèi)的消毒工作。（四）到達規(guī)定下班時間，醫(yī)師、駕駛員、擔(dān)架員在GPS車載顯示器上插卡或電話登錄下班。下一班人員未到，上一班人員不得下班。遇有特殊情況，必須報有關(guān)科室（科室人員下班后或節(jié)假日報總值班）同意后，方可下班。第三章 院前急救醫(yī)療第一節(jié) 診療常規(guī)本常規(guī)主體上定位在ALS等級水平。救治目的：挽救和維持患者基本生命體征、減輕患者痛苦、預(yù)防繼發(fā)損傷和安全轉(zhuǎn)運。救治原則：以生命支持為主，包括對癥治療和祛除相關(guān)可逆病因。一、心臟驟停（一）診斷依據(jù)1．意識喪失、大動脈搏動消失、呼吸停止。2．心電圖表現(xiàn)為VF、VT為室顫，心電圖表現(xiàn)為其他各種心律為無脈搏心電活動（PEA），心電圖表現(xiàn)為等電位直線為心室停搏。（二）救治原則1．室顫（1）無除顫器時應(yīng)在心前區(qū)叩擊復(fù)律并隨即胸外按壓。（2）有除顫器時在胸外按壓后立即除顫，單相波除顫用200 J、300 J、360J；雙相波除顫用150 J、200 J、200 J。（3）開放氣道、氣管插管，進行人工呼吸。（4）開放靜脈通道。（5）持續(xù)心電監(jiān)護。（6）靜注射鹽酸腎上腺素1mg/次，每3~5分鐘1次。（7）酌情使用胺碘酮150~300 mg、利多卡因50 mg、硫酸鎂1~2g。（8）在每次使用藥品后要接著靜脈推注20ml生理鹽水，然后把注射肢體舉高數(shù)秒鐘，使藥品更快到達中心循環(huán)。（9）如果開放靜脈通道失敗，應(yīng)先考慮氣管內(nèi)給藥（劑量加倍），最后考慮用心內(nèi)注射給藥（暫保留）。心內(nèi)注射最多2次。（10）無除顫器時，按用藥－CPR－心電圖順序反復(fù)進行直至復(fù)蘇或死亡；有除顫器時，在前3次除顫后，按用藥－CPR－心電圖－除顫順序反復(fù)進行直至復(fù)蘇或死亡。2．無脈搏心電活動（PEA）或心室停搏（1） 胸外按壓。（2） 開放氣道、氣管插管，進行人工呼吸。（3） 開放靜脈通道。（4） 持續(xù)心電監(jiān)護。（5） 靜注鹽酸腎上腺素1mg/次，每3~5分鐘1次。（6） 靜注硫酸阿托品1mg/次，3~5分鐘可重復(fù)1次（PEA時，室率〈60次/min ）。（7） 在每次使用藥品后要接著靜脈推注20ml 生理鹽水，然后把注射肢體舉高數(shù)秒鐘，使藥品更快到達中心循環(huán)。（8） 如果開放靜脈通道失敗，應(yīng)先考慮氣管內(nèi)給藥（劑量加倍），最后考慮用心內(nèi)注射給藥（暫保留）。心內(nèi)注射最多2次。（9） 按用藥－CPR－心電圖順序反復(fù)進行直至復(fù)蘇或死亡。 （10）若監(jiān)護器上的心電圖形難以區(qū)分是無脈搏心電活動、心室停搏還是室顫，可以進行除顫，對無脈搏心電活動（PEA）或心室停搏患者按上述規(guī)范搶救已達半小時，仍無自主循環(huán)，可以進行除顫。（三）轉(zhuǎn)運1. 及時預(yù)報送往醫(yī)院。2. 繼續(xù)現(xiàn)場治療措施。3. 途中密切監(jiān)察生命體征，變化時按相應(yīng)項目處理。4. 在公共場所時可減少現(xiàn)場搶救時間，可邊急救邊轉(zhuǎn)運。5. 在現(xiàn)場規(guī)范搶救超過30分鐘時，死者不再轉(zhuǎn)運。二、復(fù)蘇后持續(xù)生命支持（一）概念復(fù)蘇后持續(xù)生命支持是指患者經(jīng)現(xiàn)場搶救恢復(fù)自主循環(huán)后至到達監(jiān)護病房約半小時的醫(yī)療過程。（二）救治原則1. 維持氣道通暢。2. 維持有效人工呼吸。3. 吸純氧6~8L/分鐘。4. 頭部冷敷。5. 頭部抬高30度。6. 維持血壓。7. 酌情選用下列藥物加入補液中iv gtt, 多巴胺 40mg、多巴酚酊胺 40mg、洛貝林 3mg、可拉明 、納洛酮 、胺碘酮150mg、利多卡因 50mg、25％硫酸鎂 4ml、阿托品 、甲基強的松 40~80mg。 （三）轉(zhuǎn)運1. 及時預(yù)報送往醫(yī)院。2. 繼續(xù)現(xiàn)場治療措施。3. 途中密切監(jiān)察病情，變化時按相應(yīng)項目處理。三、緩慢心律失常（一）診斷依據(jù)心率小于60次/min，心電圖大多表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)阻滯。（二）救治原則1. 患者若無特別不適主訴，僅給氧和注意觀察。若伴有明顯異常癥狀體征包括胸痛、呼吸困難、神志改變、收縮壓90mmHg、心力衰竭、心肌缺血、心肌梗死等要立即作相應(yīng)處理。2. 患者存在明顯異常癥狀體征又有II度Ⅱ型或III 度房室傳導(dǎo)阻滯使用體外起搏，無體外起搏器時對癥處理。3. 有條件進行體外起搏時，起搏心率設(shè)置在60次/min，起搏電流強度逐漸增加，通常在50~100mA。4. 酌情選用硫酸阿托品1mg/次，可重復(fù)1次、鹽酸腎上腺素1mg/次，每3~5分鐘可重復(fù)1次、多巴胺40~80mg 加入250 ml iv，通常25滴/min。異丙基腎上腺素治療量1 mg 加入250 ml iv，8滴~40滴/min。（三）轉(zhuǎn)運1. 及時預(yù)報送往醫(yī)院。2. 繼續(xù)現(xiàn)場治療措施。3. 途中密切監(jiān)察病情，變化時按相應(yīng)項目處理。四、快速心律失常（一）診斷依據(jù)1. 每分鐘心率大于120次。2. 心電圖表現(xiàn)為心率在160~220次/min，心律規(guī)則，P波變形，PR間期＞，為房性心動過速；心電圖表現(xiàn)為無P波或逆形P波，PR間期＜，QRS波正常，為房室交界性心動過速；當(dāng)無法區(qū)別房性或房室交界性時，統(tǒng)稱室上性心動過速。心電圖表現(xiàn)為各導(dǎo)聯(lián)無P波，代之以小而快速完全不規(guī)則f波，頻率為350~600次/min，R R間距完全不規(guī)整，心室率大多為100~160次/min為房顫；QRS波群≥，心率120次/min，在現(xiàn)場常不能立即區(qū)分是哪類心律失常為寬QRS快速心律，常見原因為預(yù)激綜合征，室上性心動過速伴功能性室內(nèi)差異傳導(dǎo)，室性心動過速等等；QRS波群寬大畸形＞，頻率在100~220次/ min，有房室分離，心室奪獲或室性間融合波為室性心動過速。（二）救治原則1．同緩慢心律失常一樣，快速心律失常也必須有明顯癥狀體征才用藥急救，明顯癥狀體征指有下列情況之一：胸痛、呼吸困難、神志改變、收縮壓90mmHg、心力衰竭、心肌缺血、心肌梗死等。2．室上性心動過速（1） 剌激迷走手法只做剌激咽部、囑患者深呼吸等安全手法，不進行壓迫眼球或頸動脈。（2） 酌情選用25％ 20ml 加異搏定5mg iv ，25％ 20ml加西地蘭 iv，25％ 20ml加心律平35~70mg iv。（3） 同步直流電復(fù)律，血流動力學(xué)不穩(wěn)定并且昏迷時應(yīng)用。能量為50~100J。3．房顫或房撲（1） 酌情選用25％ 20ml 加異搏定5mg iv ，25％ 20ml加西地蘭 iv，25％ 20ml加心律平35~70mg iv。（2） 同步直流電復(fù)律，血流動力學(xué)不穩(wěn)定并且昏迷時應(yīng)用。能量為100~200J。4．寬QRS快速心律（1） 酌情選用胺碘酮150mg iv、普羅帕酮2mg/kg、利多卡因50mg iv稀釋后緩慢靜注。（2） 同步直流電復(fù)律，血流動力學(xué)不穩(wěn)定并且昏迷時應(yīng)用。能量為100~200J。5．室性心動過速（1） 立即電復(fù)律。有脈搏用同步直流電復(fù)律，能量為100~200J ，無脈搏用非同步直流電復(fù)律，能量為200J。（2） 酌情選用胺碘酮150mg iv、普羅帕酮2mg/kg、利多卡因50mg iv稀釋后緩慢靜注。（三）轉(zhuǎn)運1. 及時預(yù)報送往醫(yī)院。2. 繼續(xù)現(xiàn)場治療措施。3. 途中密切監(jiān)察病情，變化時按相應(yīng)項目處理。五、休克（一）診斷依據(jù)1. 有各種原因造成的出血、大量丟失體液、燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染、過敏等病史。2. 心動過速。3. 血壓下降，收縮壓(80mmHg)，兒童成比例下降。4. 四肢濕冷、面色和口唇蒼白。5. 尿量減少。6. 精神改變?？捎猩裰镜驘┰瓴话?、意識模糊甚至昏迷。（二）救治原則1. 盡可能將患者置于舟狀體位，肺水腫患者置于坐位。2. 吸氧。3. 開通靜脈通道。4. 鑒別休克原因?qū)χ委熡兄匾獏⒖純r值。低血容量休克院前治療為一邊輸液，一邊使用升壓藥多巴胺；過敏性休克原因一般比較明確，用鹽酸腎上腺素和甲基強的松；感染性休克應(yīng)用多巴胺、阿拉明時要注意滴速，必要時開通第二條靜脈通道；心源性休克應(yīng)用多巴胺、血壓改善可同時使用硝酸甘油、多巴酚丁胺。5. 注意滴速。對休克患者多巴胺的用量為每公斤體重5～20μg/min，250ml生理鹽水加40mg，每分鐘25～100滴；多巴酚丁胺的用量和滴數(shù)與多巴胺相同；硝酸甘油的用量為1020μg/min，250ml生理鹽水中加5mg，每分鐘16～32滴。使用者可根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)滴速或調(diào)整藥物量。（三）轉(zhuǎn)運1. 及時預(yù)報送往醫(yī)院。2. 繼續(xù)現(xiàn)場治療措施。3. 途中密切監(jiān)察病情，變化時按相應(yīng)項目處理。4. 注意保暖。六、急性胸痛（一）診斷依據(jù)引起急性胸痛的原因很多，其中最危重的是急性冠狀動脈綜合癥、主動脈夾層分離和肺栓塞。1．急性冠狀動脈綜合癥（1） 心絞痛①性質(zhì) 胸痛為壓榨樣有窒息感。②部位 常為胸骨中上段可放射至左肩，左上肢前內(nèi)側(cè)達無名指和小指。③持續(xù)時間 多數(shù)持續(xù)5~15min。④癥狀緩解因素 舌下含服硝酸甘油片可緩解。⑤心電圖可有缺血型ST段改變，可伴有T波及R波振幅改變。（2）心肌梗死①驟然發(fā)病，劇烈胸痛。疼痛性質(zhì)與心絞痛相似，但更嚴(yán)重更持久，大于15min，休息及含服硝酸甘油不能緩解。②心臟檢查有心音低鈍或微弱，心尖部收縮期雜音，各種心律失常。③心電圖具有特征性改變，早期ST段抬高及T波變化，繼而出現(xiàn)梗死Q波，以后心電圖表現(xiàn)一定的演變規(guī)