張某訴中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司保險(xiǎn)合同糾紛案(大連律師)范本-文庫(kù)吧
2025-04-12 13:15 本頁(yè)面
【正文】 ?。?）原告張某的醫(yī)療費(fèi)收據(jù)?！ ?．一審判案理由 北京市西城區(qū)人民法院認(rèn)為：《保險(xiǎn)法》第六十八條規(guī)定了人身保險(xiǎn)保險(xiǎn)人代位權(quán)，“人身保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利。但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者追償?！北ｋU(xiǎn)人代位權(quán)基本目的在于維護(hù)私法的損害賠償制度，第三人不因受害之被保險(xiǎn)人獲得保險(xiǎn)保障而免除其賠償責(zé)任；保險(xiǎn)人亦不因被保險(xiǎn)人可由第三人處獲得損害賠償而免除責(zé)任；防止被保險(xiǎn)人不當(dāng)?shù)美陌l(fā)生。保險(xiǎn)人代位制度適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，一般來(lái)說(shuō)，因人身保險(xiǎn)是基于人的生命身體的無(wú)價(jià)性，被保險(xiǎn)人無(wú)不當(dāng)?shù)美目赡埽詿o(wú)保險(xiǎn)人代位的必要。但是人身保險(xiǎn)所屬的健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)中關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)，其目的在于填補(bǔ)被保險(xiǎn)人為治療疾病所產(chǎn)生的費(fèi)用，被保險(xiǎn)人不能因疾病或受傷治療而獲得不當(dāng)利益。故此類保險(xiǎn)被稱為“中間性保險(xiǎn)”，其合同目的在于填補(bǔ)被保險(xiǎn)人的“費(fèi)用支出”，屬于“填補(bǔ)具體需要的保險(xiǎn)”，保險(xiǎn)人代位制度適用于此類保險(xiǎn)。所以本案訟爭(zhēng)的保險(xiǎn)合同應(yīng)當(dāng)屬于“填補(bǔ)具體需要的保險(xiǎn)”，有保險(xiǎn)人代位制度適用的必要?！侗ｋU(xiǎn)法》第六十八條規(guī)定人身保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)人不享有代位權(quán)與保險(xiǎn)基本理論不符。保險(xiǎn)立法者在立法時(shí)，沒有認(rèn)識(shí)到人身保險(xiǎn)中存在類似醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的“中間性保險(xiǎn)”的情形，而籠統(tǒng)地規(guī)定人身保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)人均不享有代位權(quán)?！侗ｋU(xiǎn)法》第六十八條屬于立法漏洞，立法漏洞的補(bǔ)救暫時(shí)只能通過(guò)法官對(duì)法律的解釋加以完成。就本案而言，采補(bǔ)充漏洞的解釋方法既保全了被保險(xiǎn)人不能獲得不當(dāng)利益的保險(xiǎn)原則，又沒有對(duì)被保險(xiǎn)人造成實(shí)質(zhì)損害，因此法院認(rèn)定應(yīng)對(duì)《保險(xiǎn)法》第六十八條作補(bǔ)充漏洞的解釋，即“涉及醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等中間性保險(xiǎn)除外”。本案訟爭(zhēng)的保險(xiǎn)合同仍適用不當(dāng)?shù)美脑瓌t，保險(xiǎn)人享有代位權(quán)。保險(xiǎn)條款中“被保險(xiǎn)人如果已從其他途徑獲得補(bǔ)償，則被告只承擔(dān)合理醫(yī)療費(fèi)用剩余部分的保險(xiǎn)責(zé)任”的規(guī)定符合法律規(guī)定，該約定合法有效。 4．一審定案結(jié)論 北京市西城區(qū)人民法院依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第六十八條之規(guī)定，判決如下： 駁回原告張某的訴訟請(qǐng)求。 ?。ㄈ┒徳V辯主張 上訴人張某（原審原告）訴稱：我請(qǐng)求對(duì)方賠付保險(xiǎn)金屬于保險(xiǎn)合同中對(duì)方賠償責(zé)任的范圍，不屬于對(duì)方免責(zé)范圍。保險(xiǎn)條款中“被保險(xiǎn)人如果已從其他途徑獲得補(bǔ)償，則保險(xiǎn)人只承擔(dān)合理醫(yī)療費(fèi)用剩余部分的保險(xiǎn)責(zé)任”的內(nèi)容屬于格式條款，在雙方對(duì)格式條款理解有分歧的情況下應(yīng)作出對(duì)條款提供方不利的解釋，且該條款不屬于保險(xiǎn)合同第三條規(guī)定的十一條免責(zé)事由，所以我方再?gòu)膶?duì)方得到保險(xiǎn)金賠付不屬于不當(dāng)?shù)美?。故?qǐng)求：撤銷一審判決，依法改判，由平安公司北京分公司全額賠付自己因意外傷害而支出的醫(yī)療費(fèi)用?！ ”簧显V人平安公司北京分公司（原審被告）辯稱：保險(xiǎn)條款為有機(jī)聯(lián)系整體，要先構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任再看是否符合責(zé)任免除條款；爭(zhēng)議的保險(xiǎn)條款本身并無(wú)歧義，不存在不利解釋的問(wèn)題；《保險(xiǎn)法》規(guī)定了人身保險(xiǎn)合同，但本案保險(xiǎn)標(biāo)的為因意外傷害支出的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)此法律存在漏洞，保險(xiǎn)條款并未違反法律規(guī)定且已經(jīng)保監(jiān)會(huì)備案，是有效的；對(duì)方已從加害方獲得賠償，如我方再行理賠則對(duì)方構(gòu)成不當(dāng)?shù)美?，?qǐng)求維持原判?！ 。ㄋ模┒徥聦?shí)和證據(jù) 二審訴訟中雙方當(dāng)事人未提交新證據(jù)?；陔p方當(dāng)事人對(duì)一審判決認(rèn)定事實(shí)均無(wú)異議，二審法院經(jīng)審查予以確認(rèn)?！ 。ㄎ澹┒徟邪咐碛伞 ”本┦械谝恢屑?jí)人民法院認(rèn)為：雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)為“平安附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款”中第二條“保險(xiǎn)責(zé)任”的條款：“被保險(xiǎn)人如果已從其他途徑獲得補(bǔ)償，則保險(xiǎn)人只承擔(dān)合理醫(yī)療費(fèi)用剩余部分的保險(xiǎn)責(zé)
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