醫(yī)院病案質(zhì)量管理方案說明-文庫吧
2025-04-11 13:49 本頁面
【正文】 病案質(zhì)量管理委員會負責終末質(zhì)控。每年醫(yī)務處會同質(zhì)控室、病案質(zhì)量管理委員會，組織舉辦12次病案評展。三、病案書寫堅持從嚴要求病案書寫參照下發(fā)的規(guī)范格式執(zhí)行，各醫(yī)技科室報告單按制式報告單格式書寫。各級醫(yī)務人員要養(yǎng)成嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L、嚴格的標準要求、嚴肅認真的態(tài)度，對待每位傷病員，書寫好每份病歷。四、病案質(zhì)量評定實行單項否決制對影響病案質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)和項目實行單項否決制。（一）凡存在以下主要缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為乙級病案首頁醫(yī)療信息未填寫，或缺項、錯項達三項（含三項）以上。首次病程記錄無診斷依據(jù)、鑒別診斷、擬診分析；無診療計劃或診療計劃有原則性錯誤。入院記錄及病程記錄內(nèi)容嚴重缺乏或失實，導致診斷缺乏依據(jù)。缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查或報告單。重大、疑難手術、本院新開展的手術、術前未定式手術無術前討論（急診手術除外）。無三級檢診或超過規(guī)定時間（一周）；疑難、危重癥入院或大手術、疑難手術術后48小時內(nèi)無科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。缺出院記錄；死亡病人缺死亡前的搶救記錄；缺死亡記錄或死亡病例討論。缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；有不符合規(guī)范要求的涂改、補貼；錯別字、病句多、影響準確表達語意，不能通讀。（二）凡出現(xiàn)以下重大缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為丙級病歷存在兩項以上乙級病歷的單項否決所列缺陷。誤診、誤治，延誤搶救，導致不良后果。遺漏重要診斷及治療，導致不良后果。重要操作失誤者。按規(guī)范要求應有知情同意書而缺如。重要病案內(nèi)容缺如：缺入院記錄、住院病歷、首次病程記錄、現(xiàn)病史、體格檢查、手術記錄單、麻醉記
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