影像學(xué)病案分析報(bào)告-文庫吧
2025-04-10 12:59 本頁面
【正文】 理反射陰性。 婦檢：外陰未見異常；陰道通暢，內(nèi)見少量淡黃色白帶，粘膜無充血；陰道各穹窿存在，質(zhì)軟；宮頸肥大，呈糜爛樣改變，質(zhì)硬，接觸性出血；宮體前位，約雞蛋大小，質(zhì)中，活動(dòng)，無壓痛；宮旁未觸及明顯增厚感；雙側(cè)附件區(qū)未捫及明顯異常。三合診：直腸粘膜光滑，指套無血染，主骶韌帶無增厚。門診資料：2014年11月19日某市婦幼保健院宮頸TCT檢查提示宮頸非典型鱗狀細(xì)胞，意義不明確。病理診斷:子宮頸中等分化鱗狀細(xì)胞癌，水平浸潤宮頸管壁約2/3，垂直浸潤宮頸管約1/2；左右宮旁組織、陰道壁切緣均未見癌；雙側(cè)輸卵管未見特殊改變，雙側(cè)卵巢內(nèi)見囊性濾泡；增生期子宮內(nèi)膜。（左側(cè)盆腔）淋巴結(jié)11枚，均未見癌（0/11枚）。（右側(cè)盆腔）淋巴結(jié)9枚，均未見癌（0/9枚）。胸片：左下肺野小結(jié)節(jié)狀淡薄密度影，建議CT進(jìn)一步檢查 左側(cè)肋膈角變鈍，考慮胸膜輕度肥厚。心電圖：竇性心律 左前分支阻滯 廣泛導(dǎo)聯(lián)STT異常。彩超：宮頸回聲欠均勻 血供豐富 宮頸納氏囊腫 子宮肌層異?；芈?（考慮肌瘤）雙側(cè)卵巢小囊 膽囊息肉（4mm稍高回聲）右腎結(jié)石（3mm強(qiáng)回聲） 右乳低回聲結(jié)節(jié)BI RADS 3級(jí)（建議復(fù)查）。盆腔MRI:宮頸癌（Ⅱa期） 宮頸管納氏囊腫 雙側(cè)附件區(qū)小囊性病變 雙側(cè)腹股溝區(qū)及盆壁見多發(fā)小淋巴結(jié) 骶管囊腫。（二）初步診斷： （三）診斷依據(jù)：，女，51歲。檢查發(fā)現(xiàn)宮頸病變1年，同房后有少量陰道流血2月入院。：外陰未見異常；陰道通暢，內(nèi)見少量淡黃色白帶，粘膜無充血；陰道各穹窿存在，質(zhì)軟；宮頸肥大，呈糜爛樣改變，質(zhì)硬；宮體前位，約雞蛋大小，質(zhì)中，活動(dòng)，無壓痛；宮旁未觸及明顯增厚感；雙側(cè)附件區(qū)未捫及明顯異常。三合診：直腸粘膜光滑，指套無血染，主骶韌帶無增厚。：2014年11月19日某市婦幼保健院宮頸TCT檢查提示宮頸非典型鱗狀細(xì)胞，意義不明確，2014年11月25日我院宮頸活檢病檢提示宮頸鱗狀細(xì)胞癌。：宮頸回聲欠均勻 血供豐富 宮頸納氏囊腫 子宮肌層異常回聲 （考慮肌瘤）雙側(cè)卵巢小囊 膽囊息肉（4mm稍高回聲）右腎結(jié)石（3mm強(qiáng)回聲） 右乳低回聲結(jié)節(jié)BI RADS 3級(jí)（建議復(fù)查）；盆腔MRI:宮頸癌（Ⅱa期） 宮頸管納氏囊腫 雙側(cè)附件區(qū)小囊性病變 雙側(cè)腹股溝區(qū)及盆壁見多發(fā)小淋巴結(jié) 骶管囊腫（四）鑒別診斷： 診斷明確，無需鑒別。（五）診療計(jì)劃：患者宮頸癌診斷明確，治療手段包括手術(shù)、放療、化療及綜合治療。目前治療方案有兩種：：主要適用于全身情況不宜手術(shù)的早期患者及晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，可破壞卵巢功能，影響生活質(zhì)量；：主要用于IaIIa的早期宮頸癌患者，可保留卵巢及陰道功能；考慮患者51歲，目前診斷Ib1期，已生育3個(gè)子女，無再生育要求，建議行廣泛性全子宮切除加雙側(cè)附件切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。 （1）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)如下：損傷輸尿管、腸管、膀胱等重要臟器，術(shù)中仔細(xì)操作，減少并發(fā)癥的發(fā)生。如術(shù)后有復(fù)發(fā)高危因素（如淋巴陽性，脈管浸潤、手術(shù)切緣陽性，宮旁受侵、深肌層浸潤、分化差）需采用同步放化療以減少盆腔復(fù)發(fā)、改善生存率。（2）將以上情況反復(fù)告知患者及家屬，患者及家屬了解病情并理解后，要求手術(shù)治療。待其余輔檢回報(bào)，若無明顯手術(shù)禁忌，擬于明日在全麻下行廣泛性全子宮切除加雙側(cè)附件切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，積極術(shù)前準(zhǔn)備。患者胸片問題，行肺部CT進(jìn)一步明確。對(duì)于患者膽囊息肉（4mm稍高回聲）右腎結(jié)石（3mm強(qiáng)回聲），因息肉及結(jié)石均較小，患者無癥狀，囑患者定期復(fù)查。（六）術(shù)前評(píng)估及術(shù)前病程記錄: 記錄內(nèi)容：患者心臟彩超示：心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及瓣膜活動(dòng)大致正常、左室順應(yīng)性降低、收縮功能正常范
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