【正文】 推廣危重孕產(chǎn)婦救治經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)科診療水平和服務(wù)質(zhì)量，努力降低孕產(chǎn)婦死亡率，根據(jù)省衛(wèi)生廳《陜西省危重孕產(chǎn)婦醫(yī)院監(jiān)測(cè)方案》等有關(guān)要求，結(jié)合我縣實(shí)際，在全縣建立危重孕產(chǎn)婦報(bào)告和評(píng)審制度?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下： 一、定義與標(biāo)準(zhǔn) （一）定義危重孕產(chǎn)婦是指在孕期、分娩或在產(chǎn)后42天內(nèi)患有任何一種按WHO定義威脅其生命的病情并存活下來的孕產(chǎn)婦。 （二）標(biāo)準(zhǔn) 采用WHO危重孕產(chǎn)婦的定義標(biāo)準(zhǔn)，包括臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和治療措施等4個(gè)方面的內(nèi)容。 二、范圍與對(duì)象 鎮(zhèn)巴縣各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生的危重孕產(chǎn)婦，包括引產(chǎn)、異位妊娠、流產(chǎn)及分娩等，經(jīng)搶救存活出院的均列入報(bào)告和評(píng)審的范疇。三、處理措施。，及時(shí)到達(dá)，展開急救施治。，具備單獨(dú)處理危重癥孕產(chǎn)婦的能力，對(duì)疑難情況應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，最大限度地減少對(duì)危重孕產(chǎn)婦的傷害，及時(shí)把危重孕產(chǎn)婦的情況上報(bào)科室、醫(yī)院搶救小組以及市產(chǎn)科搶救小組。，要無條件進(jìn)行緊急救治，對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)困難的，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院。，對(duì)因進(jìn)行搶救未能及時(shí)書寫的各種記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間，書寫應(yīng)具體到分鐘，一式兩份，及時(shí)上報(bào)科室和醫(yī)院。七、孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審制度一、醫(yī)療服務(wù)基本要素的審評(píng)1．入院●當(dāng)婦女到達(dá)醫(yī)院時(shí)，她當(dāng)時(shí)的狀況是否符合“危重孕產(chǎn)婦病例篩選標(biāo)準(zhǔn)”？●到達(dá)醫(yī)院后，在醫(yī)生/護(hù)士首診之前,是否有延誤情況？為什么？●從到達(dá)醫(yī)院后至收住院期間有無延誤？為什么？2．診斷●首診時(shí)對(duì)病人狀況的了解是否正確、充分和全面？包括：①病人病史、癥狀、體格檢查是否全面？②入院時(shí)為危重癥者，其以往相關(guān)就醫(yī)情況（當(dāng)時(shí)就醫(yī)有無延誤？診斷是否正確？是否給予相關(guān)處理？治療是否正確？是否有延誤？）●相關(guān)輔助檢查是否全面？包括：① 是否對(duì)所有必要的輔助檢查開了醫(yī)囑？（如實(shí)驗(yàn)室檢查，B超、心電圖等）② 是否做了所有必要的輔助檢查？為什么？③ 是否所做的輔助檢查是必須的？為什么？④ 做輔助檢查和出結(jié)果報(bào)告時(shí)有無延誤？為什么？●做診斷的過程中有無延誤？為什么？●是否對(duì)需要鑒別的問題給予了充分的考慮？為什么？●診斷是否正確？如不正確，為什么？3．醫(yī)療/管理/監(jiān)測(cè)●治療原則是什么？是否符合醫(yī)療常規(guī)？為什么？●最初采取了哪些處理？這些處理是否恰當(dāng)（如建立靜脈通道并且保證了足夠的靜脈補(bǔ)液量？首次負(fù)荷劑量的硫酸鎂應(yīng)用等）？為什么？●其后的處理是否恰當(dāng)（可能包括手術(shù)前、中、后準(zhǔn)備與應(yīng)對(duì)措施、對(duì)并發(fā)癥或感染的藥物治療、輸血等）為什么？●是否密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化？為什么？●在病情發(fā)生變化或由非危重癥轉(zhuǎn)變?yōu)槲Ｖ匕Y：①原因是什么？是否適時(shí)評(píng)估？②是否進(jìn)行危重癥病例討論？③是否調(diào)整治療方案？④調(diào)整治療方案后的處理是否適宜？為什么？●對(duì)必要的處理開醫(yī)囑時(shí)有無延誤？（包括等上級(jí)查看病人的延誤或?qū)χ委煷胧┍匾哉J(rèn)識(shí)上的延誤）●在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)有無延誤？（如以剖宮產(chǎn)為例，可將這個(gè)處理分為多個(gè)步驟：通知手術(shù)醫(yī)生、通知麻醉師等其它人員、手術(shù)室接病人、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、手術(shù)等）為什么？●血制品應(yīng)用有無延誤？為什么？（配血、取血、輸血的過程）●麻醉處理是否正確？（麻醉方式、麻醉藥應(yīng)用和計(jì)量、術(shù)中情況監(jiān)測(cè)與處理等）●醫(yī)務(wù)人員之間的病情交流有無延誤？（如醫(yī)生與護(hù)士或上級(jí)醫(yī)生與下級(jí)醫(yī)生或值班人員之間），為什么？●在病情危重或發(fā)生變化時(shí)，是否有良好的醫(yī)患溝通？4．護(hù)理、監(jiān)測(cè)和隨后的處理●對(duì)病人所開的醫(yī)囑是否恰當(dāng)、充分？（如護(hù)理級(jí)別、脈搏、血壓、失血量、液體出入量等）●對(duì)病人的監(jiān)測(cè)、措施是否符合醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)？●是否按醫(yī)囑執(zhí)行了監(jiān)測(cè)？●執(zhí)行醫(yī)囑是否及時(shí)、準(zhǔn)確？5．出院●出院診斷是否正確？●出入院診斷是否符合？為什么？●出院時(shí)間是否恰當(dāng)？為什么？●出院后的隨訪事宜是否充分和清楚地向病人交代？6．病歷記錄的信息●病歷記錄中的信息是否充分？是否準(zhǔn)確？是否及時(shí)？●病歷設(shè)置的項(xiàng)目是否完整？●病歷記錄是否完整？（請(qǐng)列出記錄中遺漏的項(xiàng)目）●是否有各級(jí)醫(yī)師的診療意見（包括查房、會(huì)診記錄、搶救記錄等）7．其他情況（1）下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人的轉(zhuǎn)診情況（通過接診醫(yī)生/護(hù)士回憶和病例記錄了解）：●轉(zhuǎn)診指征是否適當(dāng)？為什么？●轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)是否及時(shí)、恰當(dāng)？為什么？●轉(zhuǎn)診時(shí)處理是否正確？為什么？●是否有轉(zhuǎn)診記錄？ 轉(zhuǎn)診記錄包括哪些內(nèi)容 ？ ●在上轉(zhuǎn)的途中，有無醫(yī)務(wù)人員陪同？●轉(zhuǎn)診前是否通知上級(jí)醫(yī)院？為什么？●轉(zhuǎn)診交通工具是什么？●如果是急救車，車上急救設(shè)備配置？是否專科人員接或送病人？●轉(zhuǎn)診路途是否有延誤？為什么？（2）可能還有些因素沒有在以上內(nèi)容中列出，將其列在“其他”下?！《?、病例評(píng)審中其他需審查的項(xiàng)目1．醫(yī)務(wù)人員●資格（指人員是否具有認(rèn)定的資格來從事這個(gè)操作）●技能（指人員雖然有認(rèn)定的資格但是沒有足夠的能力或技術(shù)承擔(dān)此項(xiàng)工作）●可用性：①持久性（如這個(gè)醫(yī)院沒有長(zhǎng)期工作的麻醉師或化驗(yàn)員）②臨時(shí)性（如這個(gè)醫(yī)院有麻醉師但是沒有上班或在休假）③人員的登記（如沒有安排上級(jí)值班人員，沒有安排通知值班人員的人員）④值班室（如值班人員住在遠(yuǎn)離醫(yī)院的地方因此需要時(shí)不能及時(shí)趕到醫(yī)院）⑤值班人員不堅(jiān)守崗位（指值班時(shí)不遵守醫(yī)院的規(guī)章制度）●醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度●對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的督導(dǎo)●溝通交流（醫(yī)務(wù)人員之間、醫(yī)務(wù)人員和患者之間）2．設(shè)備●可用性：永久性（如產(chǎn)房?jī)?nèi)沒有真空吸引器）臨時(shí)性（如當(dāng)天血壓計(jì)找不到；需要做手術(shù)時(shí)高壓蒸汽鍋不能用；縫線或試劑沒能及時(shí)供應(yīng)等等）●易獲取性（所需物品被鎖了拿不到）●不能使用或損壞。要考慮到所有必需的設(shè)備處于功能狀況，列出不能正常工作或沒有及時(shí)供應(yīng)的設(shè)備名單，并找出所其問題存在的原因。3．藥物●急救藥品在本醫(yī)院一直是可獲得的（在手術(shù)室、急救室、產(chǎn)房）；暫時(shí)不可得（藥品架上沒有或被鎖了，不能及時(shí)得到）；本院沒有所需藥品,列出不可及時(shí)得到的藥品，分析其原因。4．針對(duì)此病的醫(yī)療常規(guī)/治療指南●沒有相應(yīng)的醫(yī)療常規(guī)，或沒有來自上級(jí)下發(fā)的醫(yī)療指南；●有相關(guān)醫(yī)療常規(guī)，但是沒有參照?qǐng)?zhí)行●醫(yī)療常規(guī)中是否包括病歷記錄和其他登記記錄中所需信息的內(nèi)容；5．組織和管理（包括轉(zhuǎn)診前醫(yī)院和本院）●是否采取了應(yīng)對(duì)急診病人突然增加的措施 （如只有一個(gè)手術(shù)室或手術(shù)包，可能導(dǎo)致病人處理的延誤）？●是否在節(jié)假日合理安排值班人員，并有應(yīng)對(duì)危重癥搶救的機(jī)制和能力？●是否采取措施保證在主要工作人員離開醫(yī)院時(shí)有代理人員在崗？●要考慮到醫(yī)院每個(gè)部門的組織和管理對(duì)處理過程的影響。●是否請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，請(qǐng)示時(shí)間是否有延誤?●是否啟動(dòng)院內(nèi)搶救小組,啟動(dòng)是否有無延誤？6．病人及其家庭●經(jīng)濟(jì)能力（請(qǐng)標(biāo)明哪些是病人及其家庭可以支付的，哪些不是）●拒絕配合或不同意關(guān)鍵的處理（如病人自動(dòng)要求出院，家屬由于某種原因拒絕輸血等）三、提出解決問題的方法（需改進(jìn)的具體措施）評(píng)審過程最后一步也是最關(guān)鍵一步就是提出已知問題的解決方法。這些建議必須結(jié)合每個(gè)醫(yī)院的實(shí)際情況而提出。在評(píng)審小組討論會(huì)中會(huì)提出許多具體的意見和建議，應(yīng)該詳細(xì)記錄。在審評(píng)結(jié)束后應(yīng)把審評(píng)問題和結(jié)果告知所有參與本病例醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)人員，并在以后的醫(yī)療服務(wù)中和下次審評(píng)會(huì)時(shí)了解其醫(yī)療服務(wù)改進(jìn)情況。四、總結(jié)好的經(jīng)驗(yàn)（成功經(jīng)驗(yàn)） 在病例審評(píng)過程中，同時(shí)要總結(jié)做得好的醫(yī)療服務(wù)，以便繼續(xù)保持和給他人提供借鑒經(jīng)驗(yàn)。《WHO危重孕產(chǎn)婦判定標(biāo)準(zhǔn)》系統(tǒng)功能障礙臨床癥狀及體征實(shí)驗(yàn)室檢查治療措施心血管系統(tǒng)休克 PH 持續(xù)使用血管活性藥物心跳驟停乳酸鹽5mol/L（45mg/dL）心肺復(fù)蘇（CPR）呼吸系統(tǒng)呼吸頻率40或6 次/ 分鐘持續(xù)60分鐘氧飽和度90%與麻醉無關(guān)的氣管插管及機(jī)械通氣紫紺PaO2/FiO2200mmHg泌尿系統(tǒng)少尿或無尿肌酐≥300umol/L 或≥針對(duì)急性腎功能衰竭的血液透析凝血功能凝血障礙血小板減少（≤50000/μL）輸紅細(xì)胞懸液≥5單位或全血≥1000m肝功能子癇前期患者發(fā)生黃疸膽紅素≥100umol/L或≥ mg/dl神經(jīng)系統(tǒng)子癇抽搐中度或重度昏迷 腦卒中全身性抽搐持續(xù)狀態(tài)其他感染或大出血后切除子宮； 子宮破裂后修補(bǔ)或切除子宮備注：一、危重孕產(chǎn)婦判定標(biāo)準(zhǔn) 參見WHO婦幼保健多國(guó)調(diào)查研究報(bào)告（A65661課題，）。 二、標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化 臨床癥狀和體征 （1）紫紺：由于呼吸功能障礙導(dǎo)致血液中還原血紅蛋白增多，出現(xiàn)口唇、指甲、皮膚粘膜呈青紫的現(xiàn)象。通常毛細(xì)血管血液中還原血紅蛋白超過50克／升就可形成紫紺； （2）呼吸率≥40 次/分鐘或≤6次/分鐘； （3）休克：為臨床上較為常見的種急癥系由于各種致病因素引起有效循環(huán)血量下降使全身各組織和重要器官灌注不足從而導(dǎo)致系列代謝紊亂細(xì)胞受損及臟器功能障礙休克的主要臨床體征表現(xiàn)為收縮壓＜90mmHg、脈壓差＜20mmHg脈搏＞100次/分； （4）少尿：4小時(shí)尿量＜30ml/小時(shí)或24小時(shí)＜400ml；（5）凝血功能障礙：凝血功能檢查異常，無條件或緊急情況下若靜脈輸液針傷口710分鐘后血液無凝固可大致判斷凝血功能障礙； （6）昏迷：由于最高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)高度抑制而造成的最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，即意識(shí)持續(xù)中斷或完全喪失。當(dāng)孕產(chǎn)婦格拉斯哥昏迷量表評(píng)分≤10（中度或重度昏迷）可判定為危重孕產(chǎn)婦； （7）心跳驟停； （8）腦卒中（中風(fēng)）：由于缺血或出血引起的急性局部、短暫或持久的腦損害，通常包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血在內(nèi)的一組疾病，其臨床表現(xiàn)持續(xù)24小時(shí)以