【正文】 玄府閉塞 外感寒邪 ——寒性收引 里熱汗出： 里熱熾盛 ， 陽氣過亢 → 迫津外出 ， 多汗 ， 伴發(fā)熱 ， 口渴 。 里熱無汗： 陽氣不足 ， 蒸化無力 久病里證患者 津血虧耗 ， 生化乏源 當(dāng)汗出時(shí)而不出汗 緒 論 自汗： 經(jīng)常日間汗出不止 ， 活動(dòng)后更甚 。 常見于氣虛 、 陽虛證 。 盜汗： 入睡后汗出 ， 醒后則汗止 ， 多見于陰虛內(nèi)熱證 ， 或氣陰兩虛證 。 絕汗： 病情危重時(shí) ， 出現(xiàn)大汗不止 ， 可致亡陰 、 亡陽 ， 又稱脫汗 。 亡陰之汗： 病情危重 ， 面色潮紅 ， 高熱煩渴 ， 汗出如油 ， 熱而粘手 ， 脈細(xì)數(shù) 。 亡陽之汗： 病情危重面色蒼白 ， 身涼肢厥 ， 大汗淋漓 ， 汗稀而冷 ， 脈微欲絕 。 戰(zhàn)汗： 病勢沉重時(shí) ， 先見全身戰(zhàn)栗抖動(dòng) ， 而后汗出 ——邪正相爭 ， 病變發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn) 。 汗出熱退 ， 脈靜身涼 ——邪去正復(fù) 。 汗出身熱不減，煩躁不安，脈來疾急 ——邪勝正衰之危候。 (二 ) 特殊汗出 緒 論 (二 ) 局部汗出 自汗： 僅見頭汗或頭頸部汗多 實(shí) 虛 上焦熱盛，迫津外泄 —頭汗、面赤、煩渴、舌尖紅、苔薄黃、脈數(shù)。 中焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié) 濕郁熱蒸 逼津上越 ——頭汗、肢體困重，身熱不揚(yáng)，苔黃膩。 進(jìn)食辛辣、酒熱 → 陽氣旺盛，熱蒸于上 ——素體陽盛者尤為多見。 陰寒內(nèi)盛，元?dú)鈱⒚? 虛陽上越，津隨氣泄 頭額冷汗不止 ，面色蒼白，四肢厥冷，脈微欲絕（亡陽、脫汗）。 氣虛不攝 ——產(chǎn)后婦女，老年體胖者頭汗不止。 半身汗出： 左右、上下半身無汗或多汗 風(fēng)痰 瘀痰 風(fēng)濕 阻滯經(jīng)絡(luò)，營衛(wèi)不和，氣血失和 ——多見于中風(fēng)病，痿證 及截癱病人。 緒 論 手足心汗： 陰經(jīng)郁熱熏蒸 ——汗多 ， 口燥咽干 ， 五心煩熱 ， 脈細(xì)數(shù) 。 陽明熱盛 （ 陽明腑實(shí)證 ） ——手足心汗 ， 連綿不斷 ， 煩渴 ， 便秘尿赤 ， 脈洪數(shù) 。 中焦?jié)駸嵊粽?——頭身困重，身熱不揚(yáng)，苔黃膩。 心胸汗： 多虛證 心脾兩虛：汗出 ， 神疲納呆 ， 食少 ， 心悸失眠 。 心腎不交：汗出，心悸心煩，失眠多夢，腰膝酸軟。 汗之性狀： 冷汗 ——陽氣虧虛； 熱汗 ——外感風(fēng)熱或內(nèi)熱蒸； 黃汗 ——風(fēng)濕熱邪交蒸。 緒 論 三、問疼痛 (一 ) 疼痛的病因 實(shí)證 感受外邪 氣滯血瘀 痰濁凝滯 食滯蟲積 阻滯臟腑經(jīng)絡(luò) 閉塞氣機(jī) → 氣血運(yùn)行不暢 —— “不通則痛” 虛證 氣血不足 陰津虧損 臟腑經(jīng)絡(luò)失榮 ——“不榮則痛 ” 緒 論 (二 ) 問疼痛的部位 頭痛： （ 1）根據(jù)頭痛部位確定病在何經(jīng) 頭痛連項(xiàng) —太陽經(jīng) 兩側(cè)頭痛 —少陽經(jīng) 前額連眉棱骨痛 —陽明經(jīng) 巔頂痛者 —厥陰經(jīng) （頭痛昏沉，伴嘔吐 ——太陰經(jīng)） （頭痛連齒 ——少陰經(jīng)） （ 2）常見病因 實(shí)證 外感風(fēng)寒暑濕火 痰濁、瘀血 阻滯或上擾清竅 虛證 —?dú)庋杼澤?—不能上榮于頭 —腦海虧虛 —頭痛 緒 論 胸痛： 心肺病變 心痛：胸前 “ 虛里 ” 部位作痛 或痛徹內(nèi)臂，徹背 肺痛：胸膺作痛， 與呼吸運(yùn)行有關(guān) 痰血 痰濕 寒凝 氣滯 心脈痹阻 不通則痛 (陽氣虧虛為本 ) 外感六淫 痰飲 痰火 脅痛： 肝膽病變 肝郁氣滯 肝膽濕熱 肝膽火盛 瘀血阻滯 肺 —懸飲 脘痛 ——胃病 寒熱食積氣滯 —胃失和降 實(shí)證 ——食后痛勢加劇 虛證 ——進(jìn)食后疼痛可緩解 腹痛 大腹 —屬脾胃 小腹 —腎、膀胱、大小腸、胞宮 少腹 —足厥陰肝經(jīng)，大腸，卵巢， 輸卵管 痛有虛實(shí) 實(shí)：寒凝，熱結(jié)，氣滯，血瘀，食積蟲積 虛：氣、血、陽虛 緒 論 背痛： 脊痛不可俯仰者 ， 多因督脈損傷所致； 背痛連及項(xiàng)部 ， 常因風(fēng)寒之邪客于太陽經(jīng)輸而致； 肩背作痛，多為風(fēng)濕阻滯，經(jīng)氣不利所引起。 腰痛： 寒濕痹痛：冷痛沉重 ， 遇天寒 ， 陰雨為著 。 瘀血阻絡(luò)：腰痛部位固定 ， 痛勢較劇 。 腎虛腰痛：酸痛無力，不能久立，久行，負(fù)重。 四肢痛： 肌肉 筋脈 關(guān)節(jié) 風(fēng)寒濕侵襲 濕熱蘊(yùn)結(jié) 氣血陰精虧虛 ——肌肉筋脈失養(yǎng)。 氣血不行。 關(guān)節(jié) 行痹 ——風(fēng)邪； 著 （ 著 ） 痹 ——濕邪； 痛痹 ——寒邪； 關(guān)節(jié)紅腫熱痛 ——風(fēng)濕熱邪。 緒 論 (三 ) 問疼痛的性質(zhì) 脹痛： 氣滯 刺痛： 瘀血 走竄痛 （ 竄痛 ） ： 氣滯 固定痛： 血瘀 、 寒濕痹病 冷痛： 寒邪阻絡(luò)所致 ——實(shí)證 ， 陽氣不足 ——虛證 灼痛： （ 熱證 ） 火邪竄絡(luò) —實(shí)熱 ， 陰虛火旺 —虛熱 絞痛： 有形實(shí)邪阻閉氣機(jī) ， 或寒邪凝滯氣機(jī)所致 隱痛： （ 虛證 ） 多由精血虧損 ， 或陽氣不足 重痛： 濕邪困阻氣機(jī)而致 ， 頭部重痛 ， 亦可因肝阻上亢 ， 氣血上壅所致 掣痛： 經(jīng)脈失養(yǎng)或阻滯不通所致 1 空痛： 氣血精髓虧虛 ， 組織器官失其榮養(yǎng)所致 一般規(guī)律：凡新病疼痛 ， 痛勢較劇 ， 持續(xù)不解 ， 痛而拒按 —多屬實(shí)證 久病疼痛 ， 痛勢較輕 ， 時(shí)痛時(shí)止 ， 痛而喜按 —多屬虛證 緒 論 四、問頭身胸腹不適 （一） 頭暈 肝火上炎：頭暈而脹 ， 煩躁易怒 ， 舌紅 ， 脈弦數(shù)； 肝陽上亢：頭暈脹痛 ， 耳鳴 ， 腰膝酸軟 ， 舌紅少苔 ， 脈弦細(xì) ， 每因惱怒而加劇 。 氣血兩虛：頭暈面白 ， 神疲體倦 ， 舌淡 ， 脈細(xì) ， 每因勞累而加重； 痰濕內(nèi)阻：頭暈且重 ， 如物裹纏 ， 胸悶嘔惡 ， 舌苔白膩； 瘀血內(nèi)阻：外傷后頭暈剌痛 ， 多屬瘀血阻滯 ， 脈絡(luò)不通； 腎精不足：頭暈耳鳴 ， 腰膝酸軟 。 緒 論 （二）胸悶： 本癥與心、肺等臟氣機(jī)不暢有密切關(guān)系。 （三）心悸： 多是心神或心臟病變的反映。 （四）肋脹： 脅脹多見于肝膽病變。 （五）脘痞： 脘痞是脾胃病變的反映。 （六）腹脹： 腹脹有虛實(shí)之分； 喜按屬虛，多因脾胃虛弱，失于健運(yùn)所致； 拒按屬實(shí)，多因食積胃腸，或?qū)崯醿?nèi)結(jié)，阻塞氣機(jī)而引起。 （七）身重： 多與肺、脾二臟病變有關(guān)。 （八）麻木 ： 麻木多因氣血虧虛，或肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，或濕痰瘀血阻絡(luò)所致。 緒 論 五、問耳目 （一） 問耳 ： 耳鳴有虛實(shí)之分： 實(shí)證：突發(fā)耳鳴 ， 聲大如蛙聒 ， 或如潮聲 ， 按之鳴聲不減者 ， 多屬實(shí)證 。 多因肝膽 火盛 ， 上擾清竅所致 。 虛證：漸覺耳鳴 ， 聲音細(xì)小 ， 如聞蟬鳴 ， 按之鳴聲減輕或暫止者 ， 多屬虛證 。 常是 肝腎陰虛 ， 肝陽上擾所致；或由腎虛精虧 ， 髓海不充 ， 耳失所養(yǎng)而成 。 ： 一般耳暴聾者 ， 多屬實(shí)證 。 常由肝膽火逆 ， 上壅于耳 ， 清竅失靈而成 。 若溫病 出現(xiàn)耳聾 ， 多由熱邪蘊(yùn)結(jié)上焦 ， 蒙蔽清竅所致 。 久病耳漸聾者 ， 屬于虛證 。 多因精氣虛衰 ， 不能上充清竅所致 。 此外 ， 年老耳漸聾者 ， 多是精衰氣虛之故 。 ： 日久漸致重聽 ， 以虛證居多 。 常因腎之精氣虛衰 ， 耳竅所榮所致 。 多見于年老體衰的患者 。 若耳驟發(fā)重聽，以實(shí)證居多。常見痰濁上蒙，或風(fēng)邪上襲耳竅。 緒 論 （二） 問目 1. 目癢： 一般目癢甚者 ， 多屬實(shí)證 。 如兩目癢如蟲行 ， 畏光流淚 ， 并有灼熱之感 ， 是肝經(jīng)風(fēng)火上擾所致 。 若兩目微癢而勢緩者 ， 多屬血虛 ， 目失濡養(yǎng)所致 。 ： 一般痛劇者 ， 多屬實(shí)證；痛微者 ， 多屬虛證 。 但臨床上實(shí)證較多 ， 如目痛難忍 ， 兼面紅目赤 ， 口苦 ， 煩躁易怒者 ， 為肝火上炎所致 。 目赤腫痛 ， 羞明眵多者 ， 是風(fēng)熱之邪上行之象 ， 多為暴發(fā)火眼或天行赤眼 。 若目微赤微痛 ， 時(shí)痛時(shí)止 ， 并感干澀者 ， 多由陰虛火旺所引起 。 ： 目眩的病機(jī)有虛有實(shí) 。 風(fēng)火上擾清竅 ， 或痰濕上蒙清竅所引起的目眩屬實(shí) ， 多兼有面赤 、 頭脹 、 頭痛 、 頭重等邪壅于上的征象 。 中氣下陷 ， 清陽不升 ， 或肝腎不足 ， 精虧血虛 ， 以致目竅失于充養(yǎng)所致的目眩屬虛 ， 常伴有神疲 、 氣短或頭暈 、 耳鳴等虛性征象 ， 多見于年老體弱 ， 或久病體衰之人 。 4. 目昏 、 雀盲 、 岐視： 病因、病機(jī)基本相同，多由肝腎虧虛，精血不足，目失充養(yǎng)而致。常見于久病或年老、體弱之人。 緒 論 六、問睡眠 通過詢問睡眠時(shí)間的長短、入睡難易、有無多夢等發(fā)病情況，便可了解機(jī)體陰陽氣血的盛衰、心腎等臟腑功能的強(qiáng)弱。臨床常見的睡眠失常有失眠、嗜睡。 （一） 失眠 失眠又稱不寐或不得眠。是以經(jīng)常不易入睡，或睡而易醒不能再睡?；蛩缓〞r(shí)易驚醒，甚至徹夜不眠為特征的證候，且常并見多夢。 陽不入陰 神不守舍 虛 實(shí) 營血虧虛 ——心神失養(yǎng) 陰虛火旺 ——內(nèi)擾心神 痰熱上擾心神 ——心神不寧 食滯內(nèi)停 ——“胃不和則臥不安” （二） 嗜睡 嗜睡是指患者不論晝夜，睡意很濃，經(jīng)常不自主地入睡，或稱多寐、多眠睡。 痰濕內(nèi)盛陽虛陰盛證 實(shí) ——痰濕困脾，清陽不升 虛 困倦嗜睡 、 頭目昏沉 ， 胸悶脘痞 ， 肢體困重 中氣不足 ， 脾失健運(yùn) —飯后嗜睡 、 神疲倦怠 、 食少納呆 大病之后 ， 正氣未復(fù) —神疲嗜睡 心腎陽氣虛衰 ， 陰寒內(nèi)盛 —精神極度疲憊 、 欲睡未睡 ， 似睡非睡 緒 論 七、問飲食口味 （一） 口渴與飲水 口不渴飲 津液未傷 寒證、濕證 無明顯燥熱癥狀的病證 口渴欲飲 津液損傷 ——多見熱證、燥熱證 外感濕熱病初期，傷津較輕 ——口干微渴，發(fā)熱微惡風(fēng)寒， 咽喉腫痛 陽明經(jīng)證 ——大渴喜冷飲，面赤，汗出，脈洪數(shù) 消渴病 ——口渴多飲，小便量多，多食易饑，體漸消瘦 渴不多飲 痰飲內(nèi)停 陽氣虛弱 水津不能上承 —渴喜熱飲，飲亦不多 濕熱證 —渴不多飲，身熱不揚(yáng)，頭身困重，脘悶，苔黃膩 溫病營分證 —渴不多飲，身熱不揚(yáng)，舌紅絳，譫語。 先渴飲而作嘔 或飲后即吐 飲停于胃 ——“水逆證 ” 嘔吐后渴欲飲水 —津液耗傷，飲水自救。 口干、漱水不欲咽 ——瘀血內(nèi)阻（舌青紫、瘀斑） 緒 論 （二） 食欲與食量 食欲減退 包括不欲食、納少與納呆。 實(shí) 濕熱內(nèi)阻 飲食停滯 脾運(yùn)失職 虛 ——脾胃虛弱 厭惡食物，或惡聞食味，稱厭食，或稱惡食。 飲食不節(jié) ， 停滯胃腑 ， 腐熟水谷功能失常：常兼噯氣酸腐 ， 脘腹脹滿； 脾胃濕熱：厭食油膩之物 ， 兼胸悶嘔惡 ， 脘腹脹滿； 肝膽濕熱：厭食油膩厚味 ， 伴脅肋脹痛灼熱 ， 身熱不揚(yáng)； 妊娠反應(yīng) ， 嚴(yán)重者為妊娠惡阻 。 消谷善饑 胃火熾盛，腐熟太過 胃熱證 消渴病 —形體消瘦 ， 口渴多飲 （生長發(fā)育旺盛 —正常生理現(xiàn)象） 胃強(qiáng)脾弱 ——多食易饑，大便溏瀉。 饑不欲食 胃陰不足 ， 虛火內(nèi)擾 （脾氣虧虛 ——運(yùn)化功能減弱） 除中：久病或重病，食少無味或不能食，如突然欲食或暴食，屬脾胃正氣將絕，病危（假神）。 緒 論 八、問二便 大便 —大腸所司 脾胃的腐熟運(yùn)化 肝的疏泄 命門 (腎陽 )的溫煦 肺氣的肅降 小便 —膀胱所主 腎的氣化 脾的運(yùn)化轉(zhuǎn)輸 肺的肅降 (通調(diào)水道 ) 三焦的通調(diào) 密 切 聯(lián) 系 密 切 聯(lián) 系