【正文】 約建 檔即 時(shí)建 檔責(zé) 任 人 員調(diào) 取 并 攜帶 受 訪 者健 康 檔 案入 戶 服 務(wù)產(chǎn) 后訪 視是復(fù) 診首 診尚 未建 檔否同意建立攜 帶 相 關(guān) 材 料做 好 建 檔 準(zhǔn) 備確定建檔對(duì)象流程圖 服務(wù)流程 健康檔案管理流程圖 建立健康檔案填 寫 個(gè) 人 基本 信 息 表填 寫 健 康 體檢 表填 寫 居 民 健 康檔 案 信 息 卡填 寫 各 相 關(guān)服 務(wù) 記 錄 表核 查歸 檔居民健康檔案室核 查 填 寫 內(nèi) 容 的完 整 性 、 準(zhǔn) 確 性老 年 人0 ～ 3 6 個(gè)月 兒 童一 般 人群 復(fù) 診者必 要 時(shí) 更 新 個(gè)人 基 本 信 息孕 產(chǎn) 婦重 性 精 神疾 病 患 者慢 性 病 患者填 寫相 關(guān)重 點(diǎn)人 群管 理記 錄表詢 問 病 情 ， 并填 寫 接 診 記 錄居 民 健 康 檔 案 的 使 用 和 維 護(hù)居 民 健 康 檔 案 的 建 立調(diào)取檔案填 寫轉(zhuǎn) 、 會(huì)診 記 錄表? 到 機(jī) 構(gòu) 復(fù) 診 者 或 隨 訪 者出 示 居 民 健 康 檔 案 信 息 卡 ， 調(diào) 取 復(fù) 診 者 健 康 檔 案 。? 入 戶 服 務(wù) 或 隨 訪 重 點(diǎn) 管 理 人 群由 責(zé) 任 醫(yī) 務(wù) 人 員 調(diào) 取 管 理 對(duì) 象 健 康 檔 案 。填 寫 檔 案 封面重點(diǎn)管理人群復(fù)診或隨訪發(fā) 放 給居 民是否需要轉(zhuǎn)、會(huì)診是否34 ? 加強(qiáng)信息化建設(shè) ? 目前城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站均可利用計(jì)算機(jī)管理健康檔案 ? 農(nóng)村在長(zhǎng)沙縣、寧鄉(xiāng)縣等地試點(diǎn) 35 積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理。 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布了 《 中醫(yī)體質(zhì)分類與判定 》 。 中醫(yī)體質(zhì) 9種基本類型與特征 .doc 36 考核指標(biāo) ? 健康檔案建檔率 =建檔人數(shù) /轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù) 100％。 ? 健康檔案合格率 =填寫合格的檔案份數(shù) /抽查檔案總份數(shù) 100％。 ? 健康檔案使用率 =抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù) /抽查檔案總份數(shù) 100％。 —— 有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指 1年內(nèi)有符合各類服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。 37 基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容 居民健康檔案內(nèi)容包括 ? 個(gè)人基本信息 ? 健康體檢 ? 重點(diǎn)人群健康管理記錄 ? 其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄 38 ? 個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。 ? 健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。 ? 重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的 0～ 36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。 ? 其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會(huì)診記錄等。 ? 農(nóng)村地區(qū)在居民個(gè)人健康檔案基礎(chǔ)上可增加家庭成員基本信息和變更情況 ,及家庭成員主要健康問題 ,社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況 ,農(nóng)村家庭廚房、廁所使用 ,禽畜欄設(shè)置等信息。 39 基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容 （圖、卡）（見各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單） 0～ 36個(gè)月兒童健康管理記錄表 新生兒家庭訪視記錄表 1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表 1～ 2歲兒童健康檢查記錄表 3歲兒童健康檢查記錄表 兒童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖 男童年齡別體重 男童年齡別身長(zhǎng) 女童年齡別體重 女童年齡別身長(zhǎng) 孕產(chǎn)婦健康管理記錄表 第 1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 第 2～ 5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 產(chǎn)后訪視記錄表 產(chǎn)后 42天健康檢查記錄表 預(yù)防接種卡 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 重性精神疾病患者管理記錄表 重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表 重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表 接診記錄表 會(huì)診記錄表 6. 居民健康檔案信息卡 40 編號(hào)□□□□□□ □□□ □□ □□□□□ 居民健康檔案 姓 名： 現(xiàn) 住 址： 戶籍地址： 聯(lián)系電話： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱： 村（居）委會(huì)名稱： 建檔單位： 建 檔 人： 責(zé)任醫(yī)生： 建檔日期： 年 月 日 第一段為 6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用 《 中華人民共和國行政區(qū)劃代碼 》 （ GB2260）； 第二段為 3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn) (街道 )，按照國家標(biāo)準(zhǔn) 《 縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則 》 （ GB/T101142022）編制； 第三段為 2位數(shù)字，表示村民委員會(huì)或居民委員會(huì)，根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)則進(jìn)行編制； 第四段為 5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。 在填寫健康檔案的其他表格時(shí)，必須填寫居民健康檔案編號(hào)，但只需填寫后 7位編碼。 41 個(gè)人基本信息表 姓名： 編號(hào)□□ □□□□□ 性 別 0 未知的性別 1 男 2 女 9 未說明的性別 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份證號(hào) 工作單位 本人電話 聯(lián)系人姓名 聯(lián)系人 電話 常住類型 1 戶籍 2 非戶籍 □ 民 族 1 漢族 2 少數(shù)民族 □ 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不詳 / R H 陰性： 1 否 2 是 3 不詳 □ / □ 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小學(xué) 3 初中 4 高中 / 技校 / 中專 5 大學(xué)?？萍耙陨? 6 不詳 □ 職 業(yè) 1 國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 2 專業(yè)技術(shù)人員 3 辦事人員和有關(guān)人員 4 商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6 生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 7 軍人 8 不便分類的其他從業(yè)人員 □ 婚姻狀況 1 未婚 2 已婚 3 喪偶 4 離婚 5 未說明的婚姻狀況 □ 醫(yī) 療費(fèi)用 支付方式 1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4 貧困救助 5 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6 全公費(fèi) 7 全自費(fèi) 8 其他 □ / □ / □ 藥物過敏史 1 無 有： 2 青霉素 3 磺胺 4 鏈霉素 5 其他 □ / □ / □ / □ 疾病 1 無 2 高血壓 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 惡性腫瘤 7 腦卒中 8 重性精神疾病 9 結(jié)核病 10 肝炎 11 其他 法定傳染病 12 其他 □ 確診時(shí)間 年 月 / □ 確診時(shí)間 年 月 / □ 確診時(shí)間 年 月 □ 確診時(shí)間 年 月 / □ 確診時(shí)間 年 月 / □ 確診時(shí)間 年 月 手 術(shù) 1 無 2 有：名稱 1 時(shí)間 / 名稱 2 時(shí)間 □ 外 傷 1 無 2 有：名稱 1 時(shí)間 / 名稱 2 時(shí)間 □ 既 往 史 輸 血 1 無 2 有：原因 1 時(shí)間 / 原因 2 時(shí)間 □ 父 親 □ / □ / □ / □ / □ / □ 母 親 □ / □ / □ / □ / □ / □ 兄弟姐妹 □ / □ / □ / □ / □ / □ 子 女 □ / □ / □ / □ / □ / □ 家 族 史 1 無 2 高血壓 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 惡性腫瘤 7 腦卒中 8 重性精神疾病 9 結(jié)核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 遺傳病史 1 無 2 有：疾病名稱 □ 殘疾情況 1 無殘疾 2 視力殘疾 3 聽力殘疾 4 言語殘疾 5 肢體殘疾 6 智力殘疾 7 精神殘疾 8 其他殘疾 □ / □ / □ / □ / □ / □ 42 43 44 45 填表說明 1．本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。 2．性別：按照國標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說明的性別。 3．出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（ 4位）、月（ 2位）、日（ 2位）順序填寫，如 19490101。 4．工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。 5．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名。 46 6．民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。 7．血型：在前一個(gè) “ □ ” 內(nèi)填寫與 ABO血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字；在后一個(gè) “ □ ” 內(nèi)填寫是否為 “ RH陰性 ” 對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字。 8．文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。 9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑懨髅Q，可以多選。 47 10．既往史：包括疾病史、