【正文】 設(shè)計單位 年 月 日 （蓋 章） 施工單位： 年 月 日 （蓋 章） 監(jiān)理單位 年 月 日 （蓋 章） 市城建檔案館： 年 月 日 （蓋 章） 接受單位 （長沙市路燈管理所） ： 年 月 日 （蓋 章） 備注： 地基質(zhì)量驗收記錄 湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編 湘 施 20201 施工單位： 工程名稱： 驗收日期： 年 月 日 一、基本情況： 二、驗槽情況： 三、保證項目及保證資料核查情況： 四、基本項目及允許偏差項目檢查情況： 五、驗收意見： 參加驗收人員形成一致意見；同意該單位工程的地基驗收，允許進(jìn)入下道工序施工。 參加驗收單位名稱 簽認(rèn)驗收意見 簽認(rèn)責(zé)任人簽名 勘察： 設(shè)計： 施工： 監(jiān)理： 建設(shè)： 注： 基本情況應(yīng)說明該工程地質(zhì)勘察點間距、 監(jiān)督站監(jiān)督驗收人員簽字： 深度，以及地基持力層、下臥層巖土的物理 力學(xué)性能； 地基 驗槽情況應(yīng)說明開挖時間 監(jiān)理（建設(shè)）單位（章） 和槽底最高、最低標(biāo)高及寬度，實測地耐力 等情況是否符合設(shè)計要求。 年 月 日 LD– 04 基礎(chǔ)工程質(zhì)量驗收記錄 湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編 湘 施 20203 施工單位： 工程名稱： 驗收日期： 年 月 日 一、基本情況： 二、保證項目及保證資料核查情況： 三、基本項目及允許偏差項目檢查情況： 四、基本項目及允許偏差項目檢查情況： 參加驗收人員形成一致意見：同意該單位工程的地基基礎(chǔ)分部工程驗收，允許 進(jìn)入下道工序施工，質(zhì)量等級暫定 。 參加驗收單位名稱 簽認(rèn)驗收意見 簽認(rèn)責(zé)任人簽名 勘察： 設(shè)計： 施工： 監(jiān)理： 建設(shè)： 注 :基本情況應(yīng)說明該工程基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)特點、規(guī)模 監(jiān)督站監(jiān)督驗收人員簽字： 和技術(shù)復(fù)雜程度，砼、砂漿、砌塊的設(shè)計強度 和地下防水要求等。 監(jiān)理（建設(shè)）單位（章） 年 月 日 LD– 05 主體工程質(zhì)量驗收記錄 湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編 湘 施 20204 施工單位： 工程名稱： 驗收日期： 年 月 日 一、基本情況： 二、 保證項目及保證資料核查情況： 三、 基本項目及允許偏差項目檢查情況： 四、驗收意見 : 參加驗收人員形成一致意見：同意該單位工程的主體分部工程驗收，允許進(jìn)入下道工序施工，質(zhì)量等級暫定 。 參加驗收單位名稱 簽認(rèn)驗收意見 簽認(rèn)責(zé)任人簽名 勘察： 設(shè)計： 施工： 監(jiān)理： 建設(shè)： 注 :基本情況應(yīng)說明該工程基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)特點、規(guī)模 監(jiān)督站監(jiān)督驗收人員簽字： 和技術(shù)復(fù)雜程度，砼、砂漿、砌塊的設(shè)計強度和 主要的施工工藝。 監(jiān)理（建設(shè)）單位（章） LD– 06 長沙市道路照明 工程質(zhì)量保證資料評分表 湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編 （施工單位 工程質(zhì)量驗收 自檢用表） 湘 施 2020－ 6 + 工程名稱 滬昆高速（醴陵）連接 線新建工程 主要工作量（萬元） 施工單位 長沙市政工程有限公司 開竣工日期 序號 檢查內(nèi)容 檢 查 重 點 標(biāo)準(zhǔn)分 施工單位自檢意見 評分 監(jiān)理檢查意見 評分 1 主 要 試驗資料 回填土壓實度。 混凝土 、砂漿試塊 強度。 其他試驗。 12 合格 10 合格 10 2 各種原 材料 .設(shè)備 .配件 質(zhì)量 證明 資料，合格證 、試驗報告 1．燈桿 2．燈具 3．光源 4．鎮(zhèn)流器 5．配電箱（柜） 6．電線、電纜 7．管材 石 合格證書及試驗資料 、井圈 22 合格 19 合格 20 3 工程總體質(zhì) 量綜合試驗資料 電纜線路絕緣電阻檢驗測試記錄 。 路燈保護(hù)接地（防雷 接 地）電阻的檢驗測試記錄 管道 棒通 試驗。 12 合格 12 合格 12 4 隱蔽工程驗收單 凡下道工序 被 復(fù)蓋部分的重要項目都需要隱驗手續(xù)。 12 合格 10 合格 10 5 工程質(zhì)量評定單 分項、分部、單位（群體）工程質(zhì)量評定資料。 22 合格 20 合格 20 6 質(zhì)量事故處理 報告、處理、結(jié)案及時，有 有關(guān)部門 認(rèn)可。 （ 06） 合格 6 合格 6 7 施工組織設(shè)計，技術(shù)交底。 有質(zhì)量目標(biāo)、措施，落實情況、環(huán)保，文明施工安全，節(jié)約及專項方案設(shè)計，審批完備，設(shè)計交底，施工交底齊備。配比通知單，施工記 錄。 6 合格 5 合格 5 8 洽商記錄竣工圖 洽商、記要、變更齊全，有編號，手續(xù)完備?？⒐D清晰完整， 與實際相符 ，竣工測量坐標(biāo)按照要求上圖 。 10 合格 10 合格 10 9 測量復(fù)核記錄 控制點、基準(zhǔn)線，水準(zhǔn)點，復(fù)核記錄，有放必復(fù)。 4 合格 4 合格 4 10 合 計 100 90 91 項目部自檢意見： 檢查人員簽名： 項目經(jīng)理簽名： 年 月 日 施工企業(yè)檢 查結(jié)論： 檢查人員簽名： 總工程師簽名： 年 月 日 一、 扣分原則： 第一項按質(zhì)量檢驗評定標(biāo)準(zhǔn)要求的檢驗內(nèi)容和頻率，凡漏檢點數(shù)達(dá)到全部應(yīng)檢點數(shù)的 20%扣 3 分，直到扣完，此項得分率不足 70% （ 分）資料評分定為不合格。 第二項原材料試驗及合格證：每缺一項或一項不 合格視嚴(yán)重程度扣 分。合格證、質(zhì)保單試驗報告，原件可以復(fù)印，必須紅、蘭印章方為有效（圖章復(fù)印無效）。 第 39 項依資料完整，內(nèi)容充實，手續(xù)完備等情況酌情打分。 二、 凡發(fā)現(xiàn)質(zhì)量保證資料有弄虛作假編造數(shù)據(jù)的情況，資料定為不合格。 LD– 07 長沙市 道路 照明 工程 外觀評分表 湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編 （施工單位工程質(zhì)量 驗收 自檢用表） 湘 施 20207+ 工程名稱 滬昆高速（醴陵）連接線新 建工程 工程地點 施工單位 長沙市政工程有限公司 施工負(fù)責(zé)人 檢查項目 外 觀 要 求 存 在 問 題 應(yīng)得分 實得分 加權(quán)系數(shù) 評分 燈桿 安裝牢固，線條直順、無歪邪扭曲。 無 40 40 16 外表面無破損，顏色一致，噴塑無遺漏，美觀。 顏色稍有不一致 30 20 8 燈桿編號整齊，符合規(guī)范 無 30 30 12 燈桿基座 表面平順，灌漿飽滿，美觀。 表面局部有平順情況 40 30 9 線形直順，平整，外觀正確。 無 30 30 9 位置正確，邊角整齊。 無 30 30 9 接線井 井框、井蓋完整無損，配套嚴(yán)密，安裝平穩(wěn)，位置正確。高度符合規(guī)定。上面無覆蓋物遮蓋。 無 40 40 12 井壁垂直，抹面壓光，無空鼓、裂縫 。 無 30 30 9 位置正確，無垃圾，無積水。 局部有少量積水 30 20 6 施工企業(yè)檢查結(jié)論： 企業(yè)總工程師簽名： 檢查人員簽名： 年 月 日 LD– 08 長沙市 道路 照明 工程 實測實量評定表 湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編 （施工單位工程質(zhì)量 驗收 自檢用表） 湘 施 20208+ 工程名稱 滬昆高速（醴陵） 連接線新建工程 工程地點 施工 單位 長沙市政工程有限公司 施工負(fù)責(zé)人 序號 實測項目 允許偏差 各實測點偏差值（㎜） 應(yīng)檢點數(shù) 合格點數(shù) 合格率 % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 燈桿間距 符合設(shè)計 合 格 合 格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 12 12 100 2 燈桿垂直 177。 10 +8 5 +4 +5 6 +6 7 +5 +8 4 8 +8 12 12 100 3 燈桿長度 177。 10 5 8 +5 7 2 6 +5 4 +6 8 +4 +8 12 12 100 4 燈桿編號 整齊規(guī)范 合 格 合 格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 12 12 100 5 砼基座表面平整度 177。 5 4 1 2 3 4 5 2 3 3 2 4 5 12 12 100 8 接線井平整度 符合設(shè)計 合 格 合 格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 12 12 100 9 路面最大水平照度 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 12 12 100 10 路面平均亮度 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 12 12 100 施工企業(yè)檢查結(jié)論： 檢查人員簽名： 企業(yè)總工程師簽名：年 月 日 LD– 09 單位工程質(zhì)量綜合評定表 （施工單位工程質(zhì)量驗收自檢用表） 湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編 施 202010+ 工程 名稱 工程地點 開工日期 竣工日期 工程造價 施工單位 施工負(fù)責(zé)人 工程 自