【正文】 CQTV新聞 《 重慶發(fā)現(xiàn) 》 生命不能承受之 “ 重 ” （上） [6月 25日 ] ? CQTV新聞 《 重慶發(fā)現(xiàn) 》 生命不能承受之 “ 重 ” （下） [6月 25日 ] ? CCTV10《 健康之路 》 中國(guó)第一胖驚魂記（專題） [6月 25日 ] ?心衰 ?呼衰 ?病危入院 24 ? 凡能 加重心臟負(fù)荷，增加心肌耗氧，妨礙心室充盈和心肌的供血供氧、能量代謝及離子的轉(zhuǎn)運(yùn) 的各種因素都可能誘發(fā)和加重心衰。 ? 常見的誘因有： 感染 心律失常 妊娠和分娩 水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 其他：如醫(yī)源性等 二 . 心力衰竭的誘因 Precipitating factors 25 (一 )感染 1. 發(fā)熱時(shí)， 代謝 增加，加重心臟負(fù)荷； 2. 心率 加快，既加劇心肌耗氧，又通過(guò)縮短舒張期降低冠脈血液灌流量而減少心肌供血供氧； 3. 微生物及代謝產(chǎn)物 直接損傷心肌細(xì)胞； 4. 若發(fā)生 肺部感染 ，則進(jìn)一步減少心肌供氧。 二 . 心力衰竭的誘因 Precipitating factors 26 (二 )心律失常 1. 房室協(xié)調(diào)性紊亂，導(dǎo)致心室充盈不足，射血功能障礙； 2. 舒張期縮短，冠脈血流不足，心肌缺血缺氧； 3. 心率加快，耗氧量增加，加劇缺氧。 二 . 心力衰竭的誘因 Precipitating factors 27 (三 )妊娠和分娩： 對(duì)于心力儲(chǔ)備功能降低的婦女要尤其注意 1. 血容量增加 2. 分娩時(shí)的疼痛 交感興奮 3. 外周小血管收縮 后負(fù)荷增加 二 . 心力衰竭的誘因 Precipitating factors 28 (四 )水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 ： ? 酸中毒 ① H+與肌鈣蛋白結(jié)合 ②抑制肌漿網(wǎng)釋放 Ca2+ ? 高鉀血癥 興奮性 ？傳導(dǎo)性？自律性？收縮性？ 二 . 心力衰竭的誘因 Precipitating factors 29 (五 )其他： 氣候劇變、 過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、 輸液輸血過(guò)多過(guò)快、貧血、洋地黃中毒等均可誘發(fā)心力衰竭 對(duì)心衰病人，這些都不是小問題 二 . 心力衰竭的誘因 Predisposing factors 30 心衰患者輸液要非常謹(jǐn)慎。 “輸液死 ” 已經(jīng)成為中國(guó)比較普遍的問題 很多人，不該死的 “輸液死 ”了 2022年 12月 06日 06:19新華網(wǎng)江蘇頻道南京 12月 5日電 5日上午，江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院門口發(fā)生一起因醫(yī)患糾紛引發(fā)的千余名群眾集聚事件 。 輸液?jiǎn)栴} 31 引起心衰加重而住院的常見誘因 0 5 10 15 20 25 未知 心房纖顫 心肌梗塞 心絞痛 腎衰 呼吸道感染 非竇性心律失常 醫(yī)源性 未尊醫(yī)囑 高血壓 % John Banas. Aldosterone in Cardiovascular Dysfunction. lecture 2022 32 引起心衰加重而住院的常見誘因 慢性充血性心力衰竭急性發(fā)作 370例住院誘因分析 實(shí)用心腦肺血管病雜志 2022/06 33 三 . 心力衰竭的分類 1. 按部位 血流動(dòng)力學(xué)特征 左心衰竭 左心室排血減少， 肺循環(huán)淤血 右心衰竭 右心室排血減少， 體循環(huán)淤血 全心衰竭 心排血量減少， 以體循環(huán)淤血為主 34 三 . 心力衰竭的分類 度 血流動(dòng)力學(xué)特征 急性心衰： 左心室排血減少， 肺循環(huán)淤血 BP↓↓ 慢性心衰： 發(fā)病緩慢、代償充分、 BP正常 35 三 . 心力衰竭的分類 3. 按心輸出量 血流動(dòng)力學(xué)特征 高輸出量型心衰 心輸出量絕對(duì)值高于正常 ，如甲亢、嚴(yán)重貧血、 Vit B1缺乏、動(dòng) 靜脈瘺等 低輸出量型心衰 心輸出量絕對(duì)值低于正常 ，見于臨床絕大多數(shù)的心衰 36 三 . 心力衰竭的分類 低排出量 型心衰 高排出量 型心衰前 高排出量 型心衰 正常心輸出量 正常人 37 講授內(nèi)容 ?心力衰竭 概念 ?病因、誘因和分類 ?發(fā)病機(jī)制 ?機(jī)體的代償功能 ?器官功能機(jī)能代謝變化 ?防治原則 38 第二節(jié) 心力衰竭的發(fā)病機(jī)制 復(fù)習(xí)內(nèi)容 : 心肌舒縮的細(xì)胞和分子生物學(xué)基礎(chǔ) 1．心肌細(xì)胞的組成 肌原纖維：由基本功能單位肌節(jié)組成 表面：肌膜、橫管系統(tǒng) 膜系統(tǒng)： 核：代謝和遺傳控制中心 里面：肌漿網(wǎng)sarcoplasmic reticulum, SR 線粒體：能量供應(yīng)站 心肌細(xì)胞 39 Electron micrographs of myocardium from mice TMCM TMCM+ATII 1 month 40 2．肌節(jié)的結(jié)構(gòu)：收縮蛋白和調(diào)節(jié)蛋白組成 Structure of Sarere ZLine Actin 肌動(dòng)蛋白 Myosin 肌球蛋白 Connective Proteins Cross Bridges 41 Composition of myosin filament amp。 actin filament Tropomyosin 向 (原 )肌球蛋白 Troponin 肌鈣蛋白 +++++++++ actin filament myosin filament 42 3. 工作原理： 43 動(dòng)畫演示興奮 收縮偶聯(lián) movie producer: Dr. Winney G 44 45 心泵功能的決定因素 每搏量 前負(fù)荷 收縮性 +舒張性 心輸出量 心率 房室協(xié)同收縮 心室完整性 瓣膜功能 后負(fù)荷 心泵功能的決定因素 47 一 . 心肌收縮功能障礙 二 . 心肌舒張功能異常 三 . 心臟各部舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào) 心力衰竭的發(fā)病機(jī)制 48 一 . 心肌收縮功能障礙 ?收縮相關(guān)蛋白質(zhì)喪失 ?能量的生成 儲(chǔ)存 利用障礙 ?興奮 收縮偶聯(lián)障礙 ?心肌肥大的不平衡生長(zhǎng) 49 (一 )收縮相關(guān)蛋白質(zhì)喪失 缺血、缺氧 感染、中毒 心肌細(xì)胞壞死 收縮蛋白分解破壞 氧化應(yīng)激 鈣超載 ATP? 心肌細(xì)胞凋亡 細(xì)胞因子 50 Myocardial contractility: 指心肌接受有效刺激后產(chǎn)生張力和縮短的能力，是決定心輸出量最重要的因素： CO=收縮性前負(fù)荷后負(fù)荷心率 決定和影響心肌喪失后泵功能的主要因素是： ① 心肌的喪失量； ② 未受損心肌的代償。如 MI20%可代償，20%40%心源性休克。 收縮蛋白喪失 =收縮性喪失 51 正常 死亡 – 壞死 損傷 適應(yīng) 細(xì)胞器 細(xì)胞 組織 器官 EM LM Gross 數(shù)分鐘 數(shù)小時(shí) 數(shù)小時(shí) – 數(shù)天 52 1. 細(xì)胞壞死 (necrosis) 常見于嚴(yán)重心肌梗塞、心肌炎和心肌病。 心肌大面積壞死、纖維化、水腫等 收縮蛋白大量喪失 心肌收縮性下降 缺血、缺氧、感染、中毒等 53 心肌梗塞的凝固性壞死 ? 切片 – 12~18小時(shí) ? 嗜伊紅染色，肌纖維無(wú)核 ? 白細(xì)胞浸潤(rùn) ? 大體 –4~5天 ? 白梗塞 ? 充血性邊界 正常心肌細(xì)胞 Coagulation necrosis 54 2. 細(xì)胞凋亡 (apoptosis) 心肌細(xì)胞凋亡 收縮蛋白大量喪失 心肌收縮性下降 缺血、缺氧、感染、中毒等各種損傷因素 氧化應(yīng)激 鈣失穩(wěn)態(tài) 細(xì)胞因子 線粒體功能異常 55 能量生成 能量?jī)?chǔ)存 能量利用 脂肪酸 乳酸 丙酮酸 葡萄糖 氨基酸 乙酰 草酰 琥珀 CoA 乙酸 酸 CP ATP ADP Pi Actin Actin + Myosin Ca2+f Ca2+b CO2 O2 H H2O 做功 Ca2+ 去極化 心肌能量代謝示意圖 (二 ) 心肌能量代謝障礙 56 (二 ) 心肌能量代謝障礙 The oxygen consumption (ml O2/min per 100g) for the heart Organ O2 Consumption (ml O2/min/100 g) Arrested heart 2 Resting heart rate 8 Heavy exercise heart 70 Brain 3 Kidney 5 Skin Resting muscle 1 Contracting muscle 50 57 1. 能量產(chǎn)生障礙： ： V1 V3 shift 甲亢 ATP酶活性 ↓→化學(xué)能 機(jī)械能 ↓ ATP↓↓ 心力衰竭 V1 ATP酶活性 ↑↑→ ATP分解 ↑↑ 缺血性心臟病 (冠心病 )、嚴(yán)重貧血、維生素缺乏等。 (二 ) 心肌能量代謝障礙 58 肌球蛋白 ATPase活性降低 化學(xué)能 機(jī)械能 肌球蛋白 ATP酶 組成 ?? ?? ?? 活性 最高