【正文】 藥效上是有區(qū)別的 。 煎煮方法除影響藥物有效成分的溶出外 ， 藥物在共煎的過程中還可能有新的成分產(chǎn)生 。 如將生脈散合煎 ， 以制劑作為一個(gè)整體進(jìn)行復(fù)方化學(xué)研究 ， 從合煎液中分離得到一個(gè)新的成分 ， 經(jīng)鑒定為 5— 羥甲基 — 2— 糠醛 。 結(jié)合藥理研究發(fā)現(xiàn) ， 這種新成分與該方藥效直接相關(guān) ， 而在該方單味藥 (人參 、 麥冬 、 五味子 )分煎液中未見有這一成分 。 雖然 ， 中藥組方合煎并非都有新成分產(chǎn)生 ，大部分研究結(jié)果也顯示各中藥分煎制成顆粒后組方應(yīng)用與整方合煎作用無明顯差異 ， 但確有部分研究結(jié)果顯示 ， 分煎后組方應(yīng)用制劑與整方合煎制劑療效不同 。因此 ， 有關(guān)這方面的研究尚需深入進(jìn)行 。 2022/2/1 15 第三個(gè)主題 5 ． 配伍和禁忌 中藥配伍是中醫(yī)用藥的主要形式 ， 即按病情的需要和藥物性能 ， 選擇兩種以上藥物配合 應(yīng)用 ， 以達(dá)到增強(qiáng)藥物的療效 ， 調(diào)節(jié)藥物的偏性 ，減低毒性或副作用 。 所以 ， 配伍得當(dāng) ， 就 能增強(qiáng)療效，降低毒性；配伍不當(dāng)，則降低療效，甚至產(chǎn)生不良作用。 2022/2/1 16 現(xiàn)實(shí)生活 中藥配伍的基本內(nèi)容是 “ 七情 ” ， 即：?jiǎn)涡?、 相須 、相使 、 相畏 、 相殺 、 相惡 、 相反 。 李時(shí)珍解釋說： “ 獨(dú)行 (單行 )者不用相輔也 ， 相須者同類不可離也 ， 相使者我之佐使也 ， 相畏者受彼之制也 ， 相殺者制彼之毒也 ， 相惡者奪我之能也 ， 相反者兩不相合也 。 ” 具體而言 ， ① 相須 ， 即兩種功用相似的藥物配合應(yīng)用 ， 可相互增加療效 。 如清熱瀉火的石膏 、 知母均能退熱 ， 石膏退熱快 ， 但作用弱而短暫 ， 知母退熱緩 ， 但作用強(qiáng)而持久 ，兩者合用 ， 退熱快且作用強(qiáng)而持久 。 黃連與連翹同用對(duì)金黃色葡萄球菌的抑菌力比單用黃連強(qiáng) 6倍以上 。 ② 相使 ， 即兩種功用不同的藥相伍 ， 能互相促進(jìn)提高療效 。如補(bǔ)氣的黃芪與祛濕的茯苓合用 ， 能相互增強(qiáng)補(bǔ)氣利水的功能 。 ③ 相畏 ， 是一種藥物制約另一種藥的性能或抑制另一種藥物的毒性或烈性 。 如截瘧七寶散中 ， 常山有抗瘧作用 ， 但有較嚴(yán)重的惡心 、 嘔吐等消化道反應(yīng) ， 散劑中伍用檳榔 ， 不影響常山的抗瘧作用 ， 卻可使嘔吐反應(yīng)減少 34倍 ， 說明截瘧七寶散中 ， 常山通過檳榔的相畏 ， 抑制了嘔吐反應(yīng) 。 又如含有附子的四逆湯的毒性僅為單用附子毒性的 1／ 4 2022/2/1 17 現(xiàn)實(shí)生活 ④ 相殺 ， 即一種藥物能夠減輕或消除另一藥物的毒性 。如綠豆能殺巴豆毒 。 ⑤ 相惡 ， 就是一種藥物的功效能被另一種藥物削弱或破壞 ， 或兩者的功效均降低或喪失 ，如黃芩能減低生姜的溫性 。 在白虎加人參湯中 ， 知母 、人參都有降血糖作用 ， 但兩藥合用卻使降血糖作用減弱甚至消失 。 ⑥ 相反 ， 即兩種藥物合用后 ， 可產(chǎn)生毒性反應(yīng)或副作用：如甘草反芫花 ， 實(shí)驗(yàn)證明 ， 甘草與芫花合用山 50減小 ， 毒性增大 。 因此 ， 相須 、 相使配伍 ， 在藥效上發(fā)揮了增效協(xié)同作用 ， 相畏 、 相殺配伍能減低或消除毒性 ， 以上均為用藥之所求；相惡配伍在藥效上產(chǎn)生拮抗作用 ， 相反配伍則出現(xiàn)較多的不良反應(yīng)或增強(qiáng)毒性 ，這兩種配伍為用藥之所忌 。 七情只是概括了藥物之間最基本的配伍模式 。 組方配伍還要遵循 “ 君 、 臣 ， 佐 、 使 ” 的配伍理論 ， 才能使藥物發(fā)揮最佳療效 。 2022/2/1 18 現(xiàn)實(shí)生活 按中醫(yī)藥理論 ， 君藥為治療主病和主證的藥物；臣藥為輔助君藥治療主病或主證的藥物；佐藥為治療兼證或制約君藥偏性的藥物；使藥為引經(jīng)或起調(diào)和作用的藥物 。 這樣的組方原則經(jīng)近代研究在很大程度上證明有其合理性 。 如 “ 活絡(luò)丹 ” 為治療風(fēng)寒濕痹的名方 。 方中“ 君藥 ” 制川烏 、 制草烏均為辛熱有毒之品 ， 功能祛風(fēng)除濕 ， 溫經(jīng)止痛 。 制天南星燥濕化痰 ， 祛風(fēng)止痙 ， 消腫止痛為 “ 臣藥 ” ， 輔助君藥發(fā)揮作用 。 乳香 、 沒藥行氣活血 ， 通絡(luò)止痛 ， 輔佐君臣發(fā)揮作用 。 地龍 、 陳酒通經(jīng)活絡(luò) ， 助藥勢(shì)且引藥人經(jīng)為使藥 。 諸藥配合形成除寒濕痰濁 ， 活血化瘀 ， 調(diào)和營衛(wèi) ， 疏通經(jīng)絡(luò) ， 消腫止痛的功效 。 方中多味藥物雖有毒性 ， 組方使用卻安然無恙 。 又如桂枝湯能解熱 、 發(fā)汗 、 抗炎 、 鎮(zhèn)痛 、 抑制流感病毒增殖 、 增強(qiáng)免疫功能 。 實(shí)驗(yàn)證明 ， 全方的作用明顯優(yōu)于方中諸藥的各種組合 ， 其中減去任何一味藥都會(huì)影響療效 ，說明方中各藥合理配伍取得最大的藥理效果 ， 方劑配伍中的相互作用產(chǎn)生了綜合效應(yīng) 。 2022/2/1 19 意義 為了用藥安全 ， 避免毒副作用的發(fā)生 ， 必須注意用藥禁忌 。 七情中的相反 、 相惡是復(fù)方配伍禁忌中應(yīng)當(dāng)遵循的原則 。 古代醫(yī)家總結(jié)的十八反 、 十九畏是藥物配伍中應(yīng)遵循的原則 。 但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果與十八反 、 十九畏的看法很不一致 。 如符合十八反 、 十九畏而使毒性增加的文獻(xiàn)資料數(shù)目 ， 在研究文獻(xiàn)總數(shù)目中所占比例在 0％ —50％ 之間 。 例如 ， 烏頭反半夏 、 貝母 、 瓜蔞 、 白蘞 、 白及分別占 3／ 1 1／ 2／ 1／ 1／ 8；甘草反大戟 、 芫花 、 甘遂 、 海藻 ，分別占 7／ 2 7／ 2 8／ 2 5／ 16；藜蘆反人參 、 丹參 、 沙參 、玄參 、 黨參 、 細(xì)辛 、 芍藥 。 分別占 4／ 0／ 0／ 0／ 1／ 2／ 0／ 6。 在十八反的研究中 ， 如以生甘遂粉和生甘草水煎液配伍給正常小鼠和家兔灌胃 ， 對(duì)其腹瀉程度的影響不明顯 ， 但能明顯加重四氯化碳致肝損傷小鼠和家兔的腹瀉率和腹瀉程度 。 瓜蔞與黑附片 、 炙川烏 、 炙草烏配伍后 ， 其毒性均重于相應(yīng)的單味藥煎液組 。瓜蔞與黑附片合用 ， 則使單味黑附片對(duì)離體蛙心的興奮作用消失 。又如半夏和附子合用 ， 實(shí)驗(yàn)表明可使小鼠心電圖出現(xiàn)心肌缺血性改變 ， 發(fā)生程度不等的傳導(dǎo)阻滯 。 但用姜半夏和制附于的單煎 、 單煎混合及混合煎液 ， 觀察對(duì)動(dòng)物急性毒性 (LDso)和強(qiáng)心 、 降壓等作用的影響 ， 發(fā)現(xiàn)三種制劑無明顯差異 ， 說明姜半夏與制附子配伍后無 2022/2/1 20 下一步 增強(qiáng)毒性及明顯減弱藥效的作用 。 在十九畏的資料中 ，除了硫黃配樸硝 、 牙硝配三棱各占 1／ 2外 ， 水銀配砒霜 、狼毒配密陀僧 、 巴豆配牽牛 、 丁香配郁金 、 川烏與草烏配犀角 (或水牛角 )、 肉桂配赤石脂及人參配五靈脂均未見毒性增強(qiáng) 。 紅參伍用五靈脂對(duì)小鼠沒有增加毒性的作用 ， 但使抗疲勞 、 抗缺氧的作用減弱 ， 低于單味藥物的作用 。 總之 ， 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在有相互矛盾之處 ， 難以做出確切判斷 ， 有待進(jìn)一步研究 。 目前較為一致的看法是： ① 十八反 、 十九畏不是絕對(duì)禁忌 。 在古籍配方中反 、 畏藥物同用的例子屢見不鮮 ，如治療癭瘤的海藻玉壺湯中海藻與甘草同用 ， 女金丸中含肉桂與赤石脂 ， 甘遂半夏湯中甘遂與甘草伍用 。 ② 十八反 、 十九畏的理論在特定條件下是正確的 ， 在劑量不同 、 病理狀態(tài)等條件下 ， 可產(chǎn)生不同程度的毒性增強(qiáng)或不利于治療的作用 ， 如制川烏和半夏配伍 ， 對(duì)正常動(dòng)物的毒性無明顯增強(qiáng)作用 ， 但可使脾虛小鼠心律失常加重 。白蘞和烏頭伍用 ， 白蘞的抑菌作用成倍減弱 。 ③ 十八反 、十九畏的研究尚不夠全面 ， 尚未對(duì)十八反 、 十九畏所屬的全部藥對(duì)逐對(duì)進(jìn)行配伍關(guān)系的系統(tǒng)研究 ， 不能以個(gè)別的反 、 畏配伍的實(shí)驗(yàn)結(jié)果就否定十八反 、 十九畏的理論 。應(yīng)通過系統(tǒng)研究 ， 作出確切判斷 ， 不致于因十八反 、 十九畏禁忌范圍過廣而影響臨床用藥 ， 又不致疏于防范而影響病人的身體健康或生命安全 。 2022/2/1 21 用藥安全還必須注意妊娠禁忌。某些藥物具有損害胎兒以致墮胎作用，應(yīng)作為妊娠用藥禁忌。根據(jù)藥物對(duì)孕婦和胎兒危害程度不同，可分為禁用和慎用兩類。禁用藥大多是毒性較大或藥性峻烈的藥物，例如水蛭、虻蟲、三棱、莪術(shù)、巴豆、大戟、芫花、麝香、斑蝥等。慎用藥大多是破氣、行滯、通經(jīng)、活血以及辛熱、滑利、沉降的藥物，如桃仁、大黃、附子、肉桂、牛膝、川芎、丹皮等。 妊娠禁忌是自古就存在的 —— 個(gè)有爭(zhēng)議的問題，例如半夏是妊娠禁忌中藥，但中醫(yī)傳統(tǒng)又將它作為止吐中藥應(yīng)用。近代實(shí)驗(yàn)報(bào)道，半夏對(duì)妊娠過程是有一定影響的。如半夏湯灌胃給藥可使妊娠大鼠陰道出血率、胚胎死亡率比正常大鼠顯著增高。注射給藥對(duì)小鼠胚胎有致畸作用。說明半夏動(dòng)胎之說有其道理。又如芫花中的芫花萜、芫花素可引起多種懷孕動(dòng)物發(fā)生流產(chǎn)，可能是因該藥可引起子宮內(nèi)膜炎癥，使溶酶體破壞，促進(jìn)前列腺素合成釋放增加，使子宮平滑肌收縮所致。莪術(shù)中的萜類和倍半萜類化合物，牡丹皮的有效成分牡丹酚對(duì)鼠均有抗早孕作用。水蛭、冰片、麝香酮等對(duì)小鼠有一定終止妊娠的作用。妊娠禁忌中藥的研究，對(duì)孕婦安全用藥，提高人口素質(zhì)有重要意義，也可以從中尋找優(yōu)生節(jié)育中藥新藥 2022/2/1 22 第二節(jié) 機(jī)體因素 機(jī)體的生理狀況和病理狀況的差異 ， 也是影響中藥藥理作用的重要因素 。 1． 生理狀況 2．病理狀況 3．腸道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境 2022/2/1 23 1． 生理狀況 生理狀況包括體質(zhì) 、 年齡 、 性別 、 情志 、 遺傳等 ， 對(duì)藥物藥理作用的發(fā)揮均有影響 。 體質(zhì)虛弱 、 營養(yǎng)不良者對(duì)藥物的耐受性較差 ， 用攻 、 瀉 、 祛邪藥物時(shí)宜適當(dāng)減量 。 年齡不同對(duì)藥物的反應(yīng)也不同 。 嬰幼兒處于發(fā)育階段 ， 各器官系統(tǒng)尚未發(fā)育完善 ， 而老年人的肝腎等器官系統(tǒng)功能逐漸減退 ，都會(huì)影響藥物有效成分的吸收 、 代謝和排泄 ， 對(duì)藥物的耐受性較差 ， 用藥量應(yīng)相對(duì)減少 。 另外老年人體質(zhì)多虛弱 ， 祛邪攻瀉之品 ，不宜多用 ， 而幼兒稚陽之體 ， 不可峻補(bǔ) ， 滋補(bǔ)藥不宜多用 。 性別不同對(duì)藥物的反應(yīng)也有差異 。 女性在月經(jīng) 、 懷孕 、 分娩 、哺乳等時(shí)期 ， 對(duì)不同藥物的敏感性不同 。 如月經(jīng)期應(yīng)不用或少用峻瀉藥及活血化瘀藥等 ， 以免導(dǎo)致月經(jīng)過多或出血不止 。 紅花 、大戟 、 麝香 、 地龍等能興奮子宮 ， 半夏有致畸作用 ， 孕期均應(yīng)避免服用 ， 以免導(dǎo)致流產(chǎn)和對(duì)胎兒發(fā)育造成不良影響 情志 、 精神狀態(tài)等也會(huì)影響藥物作用的發(fā)揮 。 病人的精神狀況與藥物的療效密切相關(guān) 。 樂觀者可以增強(qiáng)對(duì)疾病的抵抗能力 ，有利于疾病的治愈和恢復(fù) ， 鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 ， 能使病人在精神上得到安慰 。 有報(bào)道 ， 使用不含活性藥物的安慰劑對(duì)許多慢性疾病 ， 如神經(jīng)宮能癥 、 高血壓 、 心絞痛等有效率可達(dá) 30％ — 50％ 。 這充分說明 ， 精神作用對(duì)疾病的治療至關(guān)重要 。 在使用有效藥物的同時(shí)應(yīng)充分激發(fā) 、 利用病人的良好情緒 ，