【正文】 表面蛛網(wǎng)膜下腔 腦血循障礙 腦組織破壞受壓 失語 局限性神經(jīng)體征癱瘓 局部血腫 腦水腫 腦組織缺氧 顱高壓 頭痛嘔吐 刺激下丘腦 發(fā)燒、血糖升高、白細(xì)胞增高、 BUN升高 壓迫腦干 腦疝 腦機(jī)能障礙 眼球浮動(dòng) 瞳孔變化、去腦強(qiáng)直 繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦膜刺激征 腦出血致死（殘）的惡性循環(huán) 高血壓 +動(dòng)脈硬化 腦血管破裂 腦內(nèi)血腫 腦實(shí)質(zhì)破壞 周圍腦組織水腫 高顱壓 腦疝 昏迷 抽搐 缺氧 并發(fā)癥 肺、尿道感染 水、電解質(zhì)紊亂 多臟器功能衰竭 壓迫腦干 下丘腦刺激 高燒 嘔血 中樞性肺水腫 中樞呼吸循環(huán)衰竭 致殘 死亡 年齡大有高血壓 白天二動(dòng)病急發(fā) 昏迷癱瘓高顱壓 腰穿血性為繼發(fā) 突然發(fā)病 急劇轉(zhuǎn)變 血壓升高 昏迷偏癱 語言失利 口角歪斜 八、出血狀態(tài)判斷 ： 指腦出血不斷發(fā)展 ， 在一段時(shí)間內(nèi)（ 24h內(nèi)活動(dòng) ） 血液持續(xù)從血管內(nèi)滲漏的過程 。 血腫體積超過 33％ 即可診斷 。 多見于血腫不規(guī)則 ， 血腫近腦室 ，嗜酒者 。 ： 指一次出血完全停止后 ， 血管再次破裂出血 。 ： 幕上血腫吸收 － 腦室出血： 10d 左右 （ 非梗阻性 ） SAH（ 繼發(fā)性 ） ： 6－ 9h 可見血性腦脊液 ， 半月可黃變 。 蛛網(wǎng)膜下腔出血（ SAH） （ Subarachnoid Hemorrhage） 主要是動(dòng)脈瘤、腦血管畸形或顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥等出血引起。 診斷要點(diǎn)： 。 、嘔吐。 ，可伴有精神癥狀。 ，少數(shù)可伴有腦神經(jīng)及輕偏癱等局灶體 征。 。 。 。 蛛網(wǎng)膜下腔出血 （ SAH） 蛛膜下腔出血癥 中年驟發(fā)頭痛重 腦膜刺激頸項(xiàng)強(qiáng) 腰穿壓高均血性 腦梗死診斷 腦梗死 （ Cerebral Infarction）是指腦部血液循環(huán)障礙，致使血液供應(yīng)缺乏或中斷，使其供應(yīng)的腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死軟化而言。（占腦卒中的 75％） 臨床常見的有： 腦血栓形成（ Thrombosis） 腦栓塞 （ Embolism） 分水嶺梗死（ Cerebral Watershed infarction） 腔隙性腦梗死（ Lacunal Infarction） 出血性梗死（ Hemorrhagic Cerebral infarction） 無癥狀腦梗死 一、腦梗死的發(fā)病機(jī)理 心臟病附壁血栓動(dòng)脈粥樣斑塊 血管內(nèi)膜粗糙管腔狹窄畸形 + 誘因 血流慢 血壓低 心率慢 粘度大 凝血塊 休息 夜晚 血管閉塞 腦栓塞 腦血栓形成 或 栓子脫落 立即 數(shù)小時(shí) 腦梗死 ，水腫 （溶解破裂） （沿管腔逆 /順發(fā)展） 腦組織缺血缺氧 變性、壞死 代謝下降 腦軟化 腦機(jī)能障礙 定位體征 二、腦梗死的診斷要點(diǎn) （ 1）常于安靜狀態(tài)下發(fā)病。 （ 2）大多數(shù)發(fā)病時(shí)無明顯頭痛和嘔吐。 （ 3）發(fā)病較緩慢，多逐漸進(jìn)展或呈階段性進(jìn)行，多與腦動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，也可見于動(dòng)脈炎、血液病等。 （ 4）一般發(fā)病后 1－ 2d內(nèi)意識(shí)清楚或輕度障礙。 （ 5）有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和（或）椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征。 （ 6）應(yīng)作 CT或 MRI檢查。 （ 7）腰穿腦脊液一般不應(yīng)含血。 （ 1）多為急驟發(fā)病。 （ 2）多數(shù)無前驅(qū)癥狀。 （ 3）一般意識(shí)清楚或有短暫性意識(shí)障礙。 （ 4）有頸動(dòng)脈系統(tǒng)和（或）椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)的癥狀和體征。 （ 5）腰穿腦脊液一般不含血，若有紅細(xì)胞可考慮出血性腦梗死。 （ 6）栓子的來源可為心源性或非心源性，也可同時(shí)伴有其他臟器、皮膚、粘膜等栓塞癥狀。 （ 1）發(fā)病多由于高血壓動(dòng)脈硬化引起，呈急性或亞急性起病。 （ 2）多無意識(shí)障礙。 （ 3）應(yīng)進(jìn)行 CT或 MRI檢查，以明確診斷。 （ 4）臨床表現(xiàn)都不嚴(yán)重，較常見的為純感覺性卒中、純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、構(gòu)音不全－手笨拙綜合癥或感覺運(yùn)動(dòng)性卒中等。 （ 5）腰穿腦脊液無紅細(xì)胞。 為無任何腦及視網(wǎng)膜癥狀的血管疾病，僅為影像血所證實(shí)，可視具體情況決定是否作為臨床診斷。 三、腦梗死的分型 必要性： 為溶栓復(fù)流治療：血栓栓塞血管閉塞 3－ 6h（時(shí)間窗）內(nèi)復(fù)流，梗塞灶的半暗帶（ Penunnbra）可挽救。窗外復(fù)流致再灌流損傷，繼發(fā)出血、水腫。腦保護(hù)是治療成功的基本保證。為了藥物臨床評(píng)價(jià)，必須分出亞型。 （一）美國(guó)分型： ： ① 血栓形成 ② 栓塞 ③ 血流動(dòng)力學(xué) ： ① 動(dòng)脈血栓性 ② 心源性 ③ 腔隙性 （由閉塞血管位置決定） ① 頸內(nèi)動(dòng)脈 ② MCA ③ 大腦前動(dòng)脈 ④ 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)：椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈 （二） OCSP分型： 英國(guó) Bamford1991年提出： 最大優(yōu)點(diǎn)是不依賴輔助檢查 （ 無 CT基層或 CT、 MRI無表現(xiàn) ） ， 只根據(jù)臨床表現(xiàn) （ 全腦癥狀或局灶腦損害癥狀 ） 迅速分型 。 （ TACI） ： 表現(xiàn)為三聯(lián)征 （ 完全大腦中動(dòng)脈綜合 癥表現(xiàn) ） ： ① 大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙 ② 同向偏盲 ③ 偏身運(yùn)動(dòng)和 /或感覺障礙 。 多為 MCA主干 ， 少為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞致大片腦梗死 。 （ PACI） ： TACI中 2個(gè)或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙 ， 或感覺運(yùn)動(dòng)比較局限 。 （ MCA遠(yuǎn)段主干 、 各分支 ， 大腦前動(dòng)脈及分支梗塞致中小梗死 ） （ POCI） ： 表現(xiàn)各種程度的椎－基底動(dòng)脈綜合癥 。 可有椎基底動(dòng)脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干 、 小腦梗死 。 （ LACI） ： 表現(xiàn)為腔隙綜合癥 。 大多是基底節(jié)或橋腦小穿通支病變引起的小腔隙灶 。 OCSP分型血管堵塞部位與梗死灶在 CT中的位置 a 正常 b PACI－－皮層梗死（部分前循環(huán)梗死） C TACI 大腦中動(dòng)脈供血區(qū)完全梗死 d LACI 腔隙腦梗死 e PACI 基底節(jié)梗死 （三） CT分型（ 解剖部位 ） 大腦梗死 小腦梗死 腦干梗死 大梗死：超過一個(gè)腦葉， 5cm以上 中梗死： — 5cm 小梗死： － 腔隙性梗死： 多發(fā)性梗死：多個(gè)中小及腔隙性梗死 （四）腦梗死的臨床分期 典型的腦梗死主要是大、中梗死（ TACI、部分 POCI、 PAVI）分為三期： ： 30 d內(nèi) 第一階段：發(fā)病 24 h－ 48 h內(nèi) 第二階段： 3－ 14 d 第三階段： 15－ 30 d ： 2－ 6 Months ： 6 Months 腦卒中的鑒別診斷總結(jié) 缺血性腦卒中 出血性腦卒中 動(dòng)脈血栓 性腦梗死 腦栓塞 腔隙性 腦梗死 腦出血 蛛網(wǎng)膜下 腔出血 好發(fā)年齡 60 歲以上 青壯年 65 歲以上 50 － 60 歲 中青年 主要病因 腦動(dòng)脈粥樣硬化 風(fēng)心病 高血壓動(dòng)脈硬化 高血壓 動(dòng)脈瘤、血管畸形 起病狀態(tài) 安靜、睡眠中 無或激動(dòng) 血流慢、血壓下降 激動(dòng)、用力活動(dòng) 激動(dòng)、用力 起病速度 較緩（ h / d ） 最急（ s / h ） 急（ m i n / h ） 急（ m i n / h ） 急驟（ h ） 起病時(shí)血壓 正?；虻? 多數(shù)正常 最高或正常 明顯最高 最高或正常 好發(fā)部位 腦內(nèi)各 大動(dòng)脈分支 大腦中動(dòng)脈 腦內(nèi)穿通動(dòng)脈 腦內(nèi)穿通動(dòng)脈 顱底動(dòng)脈環(huán)附近血管 全腦癥狀 無或輕 有但短暫 無 持續(xù)較重 明顯 神經(jīng)體征 非均等性偏癱 有 有 多為均等性偏癱（內(nèi)囊） 無 續(xù)下表 缺血性 腦卒中 出血性 腦卒中 動(dòng)脈 血栓 性 腦梗死 腦栓塞 腔隙性 腦梗死 腦出血 蛛網(wǎng)膜 下 腔 出血 腦膜 刺激 征 一般 無 一般 無 無 可有 有 、 明顯 眼底 變化 動(dòng)脈 硬化 偶有 動(dòng)脈 栓塞 動(dòng)脈 硬化 動(dòng)脈 、 視網(wǎng)膜 出血 玻璃體 后 出血 瞳孔 變化 一般 無 一般 無 無 可有 患側(cè) 散大 可有 患側(cè) 散大 腦脊液 無色 透明 無色 透明 無色 透明 血性 （ 洗 肉水 樣 ） 血 （ 鮮 、 均勻 ） 頭顱 CT 低 密度 灶 低 密度 灶 內(nèi)出血 1. 5c m 低密度 灶 腦內(nèi) 高 密度灶 蛛網(wǎng)膜 下腔高 密度 灶 腦 D S A 大 動(dòng)脈 狹窄閉塞 可有 大 動(dòng)脈閉塞 大 動(dòng)脈 多 通暢 大 動(dòng)脈 一般通暢 動(dòng)脈瘤 、 血管 畸形 腦血管病鑒別診斷要點(diǎn) 腦出血 年齡大，血壓高 白天二動(dòng)病急發(fā) 昏迷癱瘓高顱壓 面紅多汗四增加 主側(cè)出血成啞巴 腰穿血性為繼發(fā) 腦梗死 腦梗死，起病緩 發(fā)病經(jīng)常在夜晚 神志清楚伴偏癱 舌歪口斜唇溝淺 腰穿無 血 CT暗 老年 A硬化 最常見 蛛網(wǎng)膜下腔出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血癥 中年驟發(fā)頭痛重 腦膜刺激頸項(xiàng)硬 腰穿壓高均血性 腦栓塞 腦栓塞，病最急 風(fēng)心房顫為前提 癱瘓抽搐伴昏迷 發(fā)病多件青年人 顱內(nèi)占位性病變： 顱內(nèi)腫瘤 、 膿腫 、 硬膜下血腫均有局灶性腦損害 ， 病程慢 ， 有感染 、 外傷史 ， 有助鑒別 ， 而 CT、 MRI、 腦脊液可明確鑒別 。 意識(shí)障礙昏迷的鑒別： 內(nèi)科系統(tǒng)疾病 、 糖尿病酮癥 、低血糖 、 肝昏迷 、 尿毒癥 、 藥物中毒 、 急性酒精中毒 、 一氧化碳中毒 。 發(fā)現(xiàn)定位體征 （ 共同凝視 、瞳孔不等 、 一側(cè)面部船帆征 、 揚(yáng)鞭征 、 肯尼迪征等 ） 應(yīng)考慮腦出血 。 腦卒中緊急診治規(guī)范 腦卒中的緊急診斷 分類、分型、分期診斷： 分類 －確定是出血或缺血性卒中 分型 －臨床提示的病變?cè)谀X的位置、 大小。 分期 －病變時(shí)程。 常規(guī) CT24小時(shí)內(nèi)難以識(shí)別腦梗塞。需要更多、更可靠、更及時(shí)的 信息 。 診斷關(guān)鍵：綜合臨床信息 時(shí)間窗內(nèi)準(zhǔn)確確定 腦梗塞的大小和部位。 ： OCSP分型法 (重點(diǎn) TACI和 POCI)。與評(píng)分法結(jié)合。 ：判斷出血、缺血、大小、部位的 金標(biāo)準(zhǔn) (梗塞 24小時(shí)內(nèi)不肯定 )。判斷側(cè)枝循環(huán)、腦水腫顱高壓狀態(tài)。 判斷 MCA、 BA血流狀態(tài)。 診斷方法的集成、整合 －臨床實(shí)用診斷系統(tǒng) ?臨床表現(xiàn)為主（ OCSP分型）。 ?集成整合快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的輔助檢查方法（ CT、 TCD、監(jiān)護(hù)）。