【正文】 露 HBV后預(yù)防 血清學(xué)檢測(cè)：立即檢測(cè) HBsAg、 抗 HBs、 ALT等， 并在 3和 6個(gè)月內(nèi)復(fù)查 主動(dòng)和被動(dòng)免疫：如已接種過(guò)乙肝疫苗，且已知 抗 HBs≥10mIU/ml 者，可不進(jìn)行特殊處理。如未 接種過(guò)疫苗或雖接種過(guò)疫苗但抗 HBs＜ 10mIU/ml 或抗 HBs水平不詳 ， 應(yīng)立即注射 HBIG200400IU， 并同時(shí)在不同部位接種第 1針乙肝疫苗 20?g， 于 1 和 6個(gè)月后分別接種第 2針和 3針乙肝疫苗各 20?g 四、預(yù)防 20 ? 對(duì)患者和攜帶者的管理 醫(yī)務(wù)人員診斷急性或慢性乙肝患者時(shí)，應(yīng)按照傳 染病防治法及時(shí)向疾病預(yù)防控制中心 (CDC) 報(bào)告 對(duì)慢性 HBV攜帶者及 HBsAg攜帶者，除不能獻(xiàn)血和 國(guó)家法律規(guī)定不能從事的特殊職業(yè) (如服兵役等 ) 以外，可照常生活、學(xué)習(xí)和工作，但要加強(qiáng)隨訪 乙肝患者和攜帶者的傳染性，主要取決于血液中 HBV DNA水平，與血清 ALT/AST或膽紅素水平無(wú)關(guān) 四、預(yù)防 21 ? 乙肝或 HBsAg陽(yáng)性史超過(guò) 6個(gè)月，現(xiàn) HBsAg和 /或 HBV DNA仍陽(yáng)性者，可診斷為慢性 HBV感染 五、臨床診斷 慢性 乙型肝炎 隱匿性 慢性乙肝 乙型肝炎 肝硬化 攜帶者 慢性 HBV攜帶 (耐受 ) 非活動(dòng)性 HBsAg攜帶 HBeAg(+) HBeAg() 慢性 HBV 感染 代償期 失代償期 HBsAg()， HBV NDA(+) 根據(jù)肝功能損害程度 分為輕度 /中度 /重度 分為活動(dòng)期 /靜止期 ALT正常 22 ㈠ 慢性乙型肝炎 HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎： 血清 HBsAg、 HBV DNA 和 HBeAg陽(yáng)性，抗 HBe陰性，血清 ALT持續(xù)或反復(fù) 升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變 HBeAg陰性慢性乙型肝炎： 血清 HBsAg和 HBV DNA 陽(yáng)性 ， HBeAg持續(xù)陰性 ， 抗 HBe陽(yáng)性或陰性 ， 血清 ALT持續(xù)或反復(fù)異常 ,或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變 五、臨床診斷 23 ㈡ 乙型肝炎肝硬化 彌漫性纖維化 + 假小葉形成 代償期肝硬化： 一般屬 ChildPugh A級(jí)。 可有輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀， ALT和 AST 可異常，但尚無(wú)明顯肝功能失代償表現(xiàn) 失代償期肝硬化： 一般屬 ChildPugh B、 C級(jí)。 患者常發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦 病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。多有明顯肝功能失代償 五、臨床診斷 24 ㈢ 攜帶者 慢性 HBV攜帶者： 血清 HBsAg和 HBV DNA為陽(yáng)性， HBeAg或抗 HBe陽(yáng)性，但 1 年內(nèi)連續(xù)隨訪 3 次以上 ALT和 AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查無(wú)異常 非活動(dòng)性 HBsAg攜帶者： 血清 HBsAg陽(yáng)性、 HBeAg 陰性 、 抗 HBe陽(yáng)性或陰性 ， HBV DNA檢測(cè)不到或低 于最低檢測(cè)限， 1 年內(nèi)連續(xù)隨訪 3 次以上 ALT 均在 正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示 Knodell 肝炎活動(dòng) 指數(shù) (HAI)＜ 4或其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)病變輕微 五、臨床診斷 25 ㈣ 隱匿性慢性乙型肝炎 血清 HBsAg陰性，但血清和 (或 )肝組織中 HBV DNA 陽(yáng)性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)?；颊呖砂? 有血清抗 HBs、 抗 HBe和 (或 )抗 HBc陽(yáng)性 另約 20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除 HBV DNA陽(yáng)性 外，其余 HBV血清學(xué)標(biāo)志均為陰性 診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷 五、臨床診斷 26 ? 生化學(xué)檢查 ALT、 AST： 一般可反映肝細(xì)胞損傷程度，最常用 血清膽紅素 (BIL)： 通常與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān) 凝血酶原時(shí)間 (PT)：反映肝臟凝血因子合成功能 膽堿酯酶 (ChE)：反映肝臟合成功能，可作參考 白蛋白 (ALB)：反映肝臟合成功能， A/G可作參考 甲胎蛋白 (AFP)：出現(xiàn)明顯升高往往提示發(fā)生 HCC 六、實(shí)驗(yàn)室檢查 27 ? 輕度 ：病情較輕，癥狀不明顯或雖有癥狀、體征，但生化指標(biāo)僅 12項(xiàng)輕度異常者 ? 中度 ：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查在輕度和重度之間 ? 重度 ：有明顯或持續(xù)肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大而排除其他原因且無(wú)門脈高壓征者。實(shí)驗(yàn)室檢查血清 ALT反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或 A/G比例異常 、 丙種球蛋白明顯升高 ， 凡白蛋白 ≤ 32g/L，膽紅素＞ ?mol/L、凝血酶原活動(dòng)度 60% 40%三項(xiàng)檢測(cè)中有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷為重度 介紹：慢性病毒性肝炎的臨床分型 28 介紹：乙肝實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo) 項(xiàng) 目 輕 度 中 度 重 度 ALT(IU/L) ≤3 ULN 310 ULN ＞ 10 ULN BIL(?mol/L) ＞ ALB(g/L) ≥35 3334 ≤32 A/G ≤ ?EP(%) ≤21 2225 ＞ 26 PTA(%) 7971 7061 6040 29 ? HBV血清學(xué)檢測(cè) HBV血清學(xué)標(biāo)志包括： HBsAg、 抗 HBs、 HBeAg、 抗 HBe、 抗 HBc和抗 HBc IgM HBV血清學(xué)標(biāo)志檢測(cè)：酶免疫法 (EIA)、 放射免疫 法 (RIA)、 微粒子酶免分析法 (MEIA)、 化學(xué)發(fā)光法 HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換： HBsAg轉(zhuǎn)陰的同時(shí)抗 HBs轉(zhuǎn)陽(yáng) HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換： HBeAg轉(zhuǎn)陰的同時(shí)抗 HBe轉(zhuǎn)陽(yáng) 六、實(shí)驗(yàn)室檢查 30 ? HBV DNA、 基因型和變異檢測(cè) HBV DNA定性和定量檢測(cè)：反映病毒復(fù)制的情況 HBV基因分型：基因型特異性引物 PCR法、限制性 片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析法、線性探針?lè)聪螂s交法、 PCR微量板核酸雜交酶聯(lián)免疫法、 基因序列測(cè)定法 HBsAg耐 藥突變株檢測(cè)： HBV聚合酶區(qū)基因序列分 析法、限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析法、熒光實(shí)時(shí) PCR法、線性探針?lè)聪螂s交法等 六、實(shí)驗(yàn)室檢查 31 ? 可對(duì)肝臟、膽囊、脾臟進(jìn)行 B 超、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 等檢查 ? 影像學(xué)檢查的主要目的是鑒別 診斷和監(jiān)測(cè)慢性乙型肝炎的病 情進(jìn)展及發(fā)現(xiàn)肝臟的占位性病 變?nèi)?HCC等 七、影像學(xué)診斷 32 ? 慢性乙型肝炎肝組織病理學(xué)特點(diǎn)是：明顯的匯管區(qū)炎癥，浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞；炎癥細(xì)胞聚集常引起匯管區(qū)擴(kuò)大并可破壞界板引起界面肝炎，又稱碎屑樣壞死 (PN) ? 肝細(xì)胞炎癥壞死、匯管區(qū)及界面肝炎可導(dǎo)致肝內(nèi)膠原過(guò)度沉積，肝纖維化及纖維間隔形成。如進(jìn)一步加重，可引起肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，形成假小葉并進(jìn)展為肝硬化 八、病理學(xué)診斷 33 ? 免疫組化法檢測(cè)可顯示肝細(xì)胞中有無(wú) HBsAg和 HBcAg表達(dá)。 HBsAg胞漿彌漫型和胞膜型，以及 HBcAg胞漿型和胞膜型表達(dá)提示 HBV復(fù)制活躍； HBsAg包涵體型和周邊型及 HBcAg核型表達(dá)則提示肝細(xì)胞內(nèi)存在 HBV ?