【正文】 楊坤 25 （二）免疫因素 TSAb與 TSH受體結合后，主要通過腺苷環(huán)化酶 cAMP和（或）磷脂酰肌醇 Ca2+兩個級聯反應途徑產生與 TSH一樣的生物學效應， TT4合成和分泌增加導致 GD。 鄖陽醫(yī)學院附屬東風總醫(yī)院內分泌科 楊坤 26 （三）應激因素 精神刺激、感染、創(chuàng)傷等 應激因素作用于免疫系統，可引起抑制性 T淋巴細胞（ Ts細胞）的功能和數量減低而加重器官特異性 Ts細胞的損害，以致降低了對甲狀腺輔助性 T淋巴細胞（ Th細胞）的抑制。 鄖陽醫(yī)學院附屬東風總醫(yī)院內分泌科 楊坤 27 （三）應激因素 感染 耶爾森腸桿菌 —— 因具有與 TSH受體相類似的蛋白序列而可能成為共同抗原 鄖陽醫(yī)學院附屬東風總醫(yī)院內分泌科 楊坤 28 臨床表現 本病 女性多見 ，男女比例約為 1： 4～ 6，各年齡組均可發(fā)病，以 20～ 50歲為多。多數起病緩慢，典型表現有 TH分泌過多所致高代謝癥群、甲狀腺腫、眼征及脛前粘液性水腫。 老年和小兒病人表現多不典型。 鄖陽醫(yī)學院附屬東風總醫(yī)院內分泌科 楊坤 29 （一） T T4分泌過多癥群 1．甲狀腺毒癥 A、 T T4分泌 物質代謝 產熱、散熱 ，病人常有疲乏無力，怕熱多汗，低熱，消瘦。 B、 TH促進腸道糖吸收、加速糖的氧化利用和肝糖原分解等，可使病人發(fā)生糖耐量異常甚至糖尿病加重； C、 TH促進脂肪分解與氧化，加速膽固醇合成、轉化及排泄，常使血中膽固醇降低； D、蛋白質代謝加速導致負氮平衡，尿肌酸排出增多。 鄖陽醫(yī)學院附屬東風總醫(yī)院內分泌科 楊坤 30 （一） T T4分泌過多癥群 2．精神、神經系統 神經過敏、多言多動、焦躁易怒、緊張不安、失眠，注意力不集中，記憶力減退 ，有時有幻覺甚至．精神分裂癥表現。偶表現為寡言、淡漠。也可有手、眼瞼和舌震顫、腱反射亢進。 鄖陽醫(yī)學院附屬東風總醫(yī)院內分泌科 楊坤 31 （一） T T4分泌過多癥群 3．心血管系統 ： 心悸、胸悶、氣短 ，嚴重者可發(fā)生 甲亢性心臟病。 :竇速（ 90～ 120次／分），休息和睡眠時 HR仍快，心尖部第一心音亢進，有 Ⅰ ～ Ⅱ 級收縮期雜音， 心律失常以房性期前收縮多見 ，心臟增大，脈壓增大，有時出現水沖脈、毛細血管搏動等周圍血管征。 鄖陽醫(yī)學院附屬東風總醫(yī)院內分泌科 楊坤 32 （一） T T4分泌過多癥群 4．消化系統 a. 常有 食欲亢進，多食消瘦 。 b. 因 TH可促使胃腸蠕動增快，造成消化吸收不良而 排便次數增多 ，糞便多呈糊狀并含不消化食物。 c. 病情重者可有肝大及肝功能損害，偶有黃疸。 d. 老年病人可有食欲減退，甚至畏食 。 鄖陽醫(yī)學院附屬東風總醫(yī)院內分泌科 楊坤 33 （一） T T4分泌過多癥群 5. 肌肉骨骼系統 a、有 肌無力及肌肉萎縮 呈慢性甲亢性肌病。部分病例可伴周期性麻痹、重癥肌無力，原因不明。 b、甲亢可影響骨骼脫鈣而發(fā)生 骨質疏松 ，尿鈣增多，血鈣正常。還可發(fā)生指端粗厚，外形似杵狀指。 鄖陽醫(yī)學院附屬東風總醫(yī)院內分泌科 楊坤 34 （一） T T4分泌過多癥群 6. 生殖系統 女性常有月經減少或閉經，男性有陽萎。 鄖陽醫(yī)學院附屬東風總醫(yī)院內分泌科 楊坤 35 （一） T T4分泌過多癥群 7．造血系統 a. 周圍血循環(huán)中， 白細胞總數偏低，但淋巴細胞絕對值和百分比及單核細胞增多。 b. 血小板壽命較短，可出現紫癜。 c. 血容量增大可出現輕度貧血。 鄖陽醫(yī)學院附屬東風總醫(yī)院內分泌科 楊坤 36 （一） T T4分泌過多癥群 8．內分泌系統 早期因應激反應血中 ACTH、皮質醇及 24h尿 17一羥皮質類固醇升高，繼而 17一羥、 17一酮類固醇又因過多 T T4的抑制而下降。 鄖陽醫(yī)學院附屬東風總醫(yī)院內分泌科 楊坤 37 （二）甲狀腺腫 多呈彌漫性、對稱性腫大，隨吞咽動作上下移動，質軟、久病者較韌，左右葉上下極可有震顫或血管雜音。 甲狀腺腫大程度與甲亢無明顯關系。 鄖陽醫(yī)學院附屬東風總醫(yī)院內分泌科 楊坤 38 鄖陽醫(yī)學院附屬東風總醫(yī)院內分泌科 楊坤 39 （三）眼征 ①眼球向前突出，突眼度一般不超過 18mm； ② Stellwag征：瞬目減少； ③上眼瞼攣縮，瞼裂增寬； ④ von Graefe征：雙眼向下看時，上眼瞼不能下落； ⑤ Joffroy征： 向上看時，前額皮膚不能皺起； ⑥ Mobius征： 兩眼看近物時，眼球輻輳不良。 鄖陽醫(yī)學院附屬東風總醫(yī)院內分泌科 楊坤 40 （三）眼征 分為 2類： 1. 單純性突眼 病因：甲狀腺毒癥所致的交感神經興奮性增高 2. 浸潤性突眼 病因：與眶后組織的自身免疫炎癥有關 鄖陽醫(yī)學院附屬東風總醫(yī)院內分泌科 楊坤 41 Graves眼病（ GO）的診斷 美國甲狀腺學會 Werner SC等對 GD的眶部改變分 7級 級： 01級為非浸潤性突眼 ， 26級為浸潤性突眼 分級 臨床表現 0 無癥狀和體征 1 僅有體征（如瞼孿縮、凝視、瞼遲滯）無癥狀，突眼度 ?22mm 2 軟組織受累（眶周水腫、結合膜充血、水腫，突眼度 ?22mm 3 突眼（超過正常上限 3mm或更多）突眼度 22mm 4 眼外肌受累（眼球運動障礙，視野縮?。? 5 角膜受累（暴露性角膜炎、角膜潰瘍） 6 視神經受累 鄖陽醫(yī)學院附屬東風總醫(yī)院內分泌科 楊坤 42 眼球運動障礙 角膜外露 軟組織炎癥 視神經損傷 突眼 眼瞼攣縮 Courtesy of Dr. Petros Perros 鄖陽醫(yī)學院附屬東風總醫(yī)院內分泌科 楊坤 43 鄖陽醫(yī)學院附屬東風總醫(yī)院內分泌科 楊坤 44 鄖陽醫(yī)學院附屬東風總醫(yī)院內分泌科 楊坤 45 （四）脛前粘液性水腫 在 Graves病中約占 5％，常與浸潤性突眼同時或先后發(fā)生，亦可單獨存在。 多見于脛骨前下 1／ 3部位，也見于足背、踝關節(jié)。 皮損為對稱性 ， 早期 皮膚增厚、粗而韌，有廣泛大小不等的棕紅色或紅褐色或暗紫紅色突起不平的斑塊狀結節(jié)，邊界清楚，皮損周圍的表皮稍發(fā)亮，薄而緊張，毛囊角化，可有感覺過敏或減退。 后期 皮膚如桔皮或樹皮樣。 鄖陽醫(yī)學院附屬東風總醫(yī)院內分泌科