醫(yī)藥衛(wèi)生]高位膽管癌的治療進展-文庫吧
2024-12-20 08:59 本頁面
【正文】 右或左肝管侵犯，無肝葉萎縮或門靜脈侵犯； T2：腫瘤伴有同側(cè)肝葉萎縮，但無門靜脈分支侵犯； T3：腫瘤伴同側(cè)門靜脈干侵犯，伴或不伴肝葉萎縮； T4：腫瘤侵犯兩側(cè)二級肝管或門靜脈主干而不能切除。 ?臨床表現(xiàn) ? 阻塞性黃疸 ? 無疼痛和發(fā)熱 ? 血清膽紅素波動性改變 ? 膽囊空虛 診 斷 ?影像學(xué)診斷 ? Bus ? CT ? MRCP ? ERCP ? PTC 治 療 ? 一般狀況 ?患者的一般健康狀況 ?肝功能 ?膽道感染狀況 腫瘤可切除性的評估 ?腫瘤的評估 ?腫瘤大小 ? 血管侵犯 ?肝葉萎縮 ?遠處轉(zhuǎn)移 ? 患者因素 ? 一般情況差不能耐受手術(shù) ? 肝硬化或門脈高壓 ? 局部因素 ? 腫瘤累及兩側(cè)二級肝管 ? 腫瘤包繞或侵犯門靜脈主干 (?) ? 肝一葉萎縮，伴對側(cè)門靜脈干受侵犯 (?) ? 肝一葉萎縮，伴對側(cè)二級肝管受侵犯 ? 遠處轉(zhuǎn)移 ? 經(jīng)組織學(xué)證實的 N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 (?) ? 肝、肺或腹膜轉(zhuǎn)移 手術(shù)相對禁忌證 ? 根治切除 ? 聯(lián)合肝葉切除 ? 尾葉切除 ? 冰凍切片判斷切緣 ? 肝內(nèi)膽管整形 ? 膽腸內(nèi)引流 ? 放置支架 外科治療 ? 姑息治療 ? 姑息切除 ? 內(nèi)、外引流 ? PTCD ? 化療 ? 放療 ? 光動力治療 幾種分型分期的優(yōu)缺點比較（ 1） ? BismuthCorlette分型 ? 應(yīng)用最早、最廣泛 ? 只是定位，不是分期 ? 未考慮肝葉萎縮與血管侵犯等因素 ? 未考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移 ? 術(shù)前的影像學(xué)分型與術(shù)中所見術(shù)后病理有差距 ? 與切除率，生存率之間無明顯相關(guān)關(guān)系 ? 早年的分型目的并未從手術(shù)切除的角度考慮 ? AJCC分期 ? 考慮了腫瘤、淋巴結(jié)侵犯和遠處轉(zhuǎn)移 ? 生存率相關(guān)密切 ? 適用于術(shù)后隨訪 ? 未考慮肝葉萎縮和血管侵犯對切除的影響 ? N2與 N1視為等同，臨床上切除難度和預(yù)后均差距很大 ? 術(shù)前難以判斷，對腫瘤切除的可能性判斷幫助不大 ? 只是腫瘤的 TNM分期，未突出本疾病的特點 幾種分型分期的優(yōu)缺點比較（ 2） ? Blumgart分期 ? 近幾年提出的一種分型方法 ? 是在多年的手術(shù)經(jīng)驗累積基礎(chǔ)上提出的 ? 考慮肝葉萎縮和血管侵犯對切除的影響，對臨床有很大指導(dǎo)意義 ? 與切除率和根治切除率相關(guān)密切 ? 與生存率相關(guān)較密切 ? 過分強調(diào)了門靜脈受侵犯的作用，對擴大根治幫助不大 ? 未考慮淋巴結(jié)侵犯和遠處轉(zhuǎn)移 ? 對雙側(cè)二級膽管受累及的處理態(tài)度消極 幾種分型分期的優(yōu)缺點比較（ 3） 療效、預(yù)后和并發(fā)癥 ? 總的 5年生存率 10%左右 ? 根治性切除 5年生存率 30%_60％ ? 根治性切除療效優(yōu)于其它任何方法 ? 姑息性切除中位生存時間長于姑息引流和未手術(shù)者，但無統(tǒng)計學(xué)差異 ? 放療、光動力治療有一定的價值，但缺乏有力的對照研究的證據(jù) ? 肝臟移植療效有爭論，部分病人長期生存，目前大多數(shù)反對（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移） ? 總的術(shù)后并發(fā)癥 30％－ 40%，肝臟功能衰竭、感染常見 ? 圍手術(shù)期死亡率 8%－ 10%, 但近期有報道連續(xù)數(shù)十例根治術(shù)死亡率為 0 手術(shù)技巧和要求 ? 要有肝臟切除的技術(shù) ? 要有肝板分離的技術(shù) ? 要有膽管成形的技術(shù) ? 要有精細的膽腸吻合技術(shù) ? 要有肝動脈、門靜脈的端端吻合技術(shù) ? 要有 CUSA 的應(yīng)用技術(shù) ? 要有正確判斷上段膽管受累及的范圍的知識 ? 要有耐心和體力 ? R0 切除：膽管所有的切緣病理檢查陰性 淋巴結(jié)清掃 尾狀葉膽管 /尾狀葉切除 多需要肝葉切除 ? R1/R2切除： 達不到病理上根治的要求（肉眼或者病理） ?
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