醫(yī)藥衛(wèi)生]重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南-文庫(kù)吧
2024-12-20 08:56 本頁(yè)面
【正文】 歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ EART） 歐洲危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì) (ESICM) 國(guó)際膿毒血癥基金會(huì)（ ISF） 美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（ SCCM） 最新的 sepsis處理策略 1. 及時(shí)鑒別和診斷病人； 2. 快速確定病原菌，及時(shí)、適當(dāng)?shù)夭捎每? 菌治療； 3. 改善通氣技術(shù)（低壓力通氣）； 4. 適當(dāng)?shù)模繕?biāo)指導(dǎo)性的）血液動(dòng)力學(xué)支持； 5. 針對(duì)性的藥物治療（ [活性的 ] drotrecogin alfa）； 6. 免疫治療； 7. 控制血糖（加強(qiáng)胰島素治療）； 8. 適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)；有效地支持治療（預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，抗凝和透析治療）； 9. 技術(shù)高超的臨床醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)患者診療過(guò)程 證據(jù)的分類(lèi) ： I. 大標(biāo)本、隨機(jī)的試驗(yàn)并有清晰結(jié)論；低假陽(yáng)性（ alpha）和假陰性 (beta)錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn) II. 小標(biāo)本、結(jié)論不清晰的隨機(jī)試驗(yàn)；中等到高假陽(yáng)性（ alpha）和假陰性 (beta)錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn) III. 沒(méi)有隨機(jī)，但同期對(duì)照 IV. 沒(méi)有隨機(jī)、不同期對(duì)照和專(zhuān)家判斷 V. 病例系列，沒(méi)有對(duì)照的研究和專(zhuān)家判斷 《 Introduction. Intensive Care Med 2022。27（ Suppl） :S1S2》 A． 有至少 2個(gè) Ⅰ 級(jí)的研究支持 B． 有 1個(gè) Ⅰ 級(jí)的研究支持 C． 僅有 1個(gè) Ⅱ 級(jí)的研究支持 D．至少有 1個(gè) Ⅲ 級(jí)的研究支持 E． 只有 Ⅳ 或 Ⅴ 級(jí)的證據(jù)支持 《 Introduction. Intensive Care Med 2022。27（ Suppl） :S1S2》 建議 推薦技術(shù)項(xiàng)等級(jí) ： 迅速早期以維持血流動(dòng)力學(xué)為目標(biāo)的復(fù)蘇對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)療法可顯著減少住院病人重度膿毒血癥和膿毒血癥休克的死亡率（ ％ vs ％ 。 P=）。 [2022年策略共識(shí) ] 有重度膿毒血癥和膿毒血癥引起組織低灌注的癥狀時(shí)應(yīng)馬上進(jìn)行復(fù)蘇，同時(shí)不要拖延轉(zhuǎn)入 ICU的時(shí)機(jī)。即使血壓正常，血漿乳酸濃度升高證實(shí)是組織低灌注的危險(xiǎn)。 [B級(jí) ] 早期復(fù)蘇 1．在頭 6小時(shí)的復(fù)蘇中，對(duì)膿毒血癥低血壓復(fù)蘇的目標(biāo)： 1. 中心靜脈壓 812mmHg 2. 平均動(dòng)脈壓 ≥65mmHg 3. 尿量 ≥4. 中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血（ SvO2）的血氧飽和度 ≥70 ％ [B級(jí) ] 早期復(fù)蘇 如果體液復(fù)蘇把中心靜脈壓恢復(fù)到 812mmHg后，中心靜脈或混合靜脈血的血氧飽和度仍達(dá)不到 70％，考慮： 輸注濃縮紅細(xì)胞，使 HCT≥30% 和 /或輸注多巴酚丁胺（最大劑量為 20μg/kg/min）來(lái)達(dá)到這目的。 [B級(jí) ] 取。為最大限度找到病原體，要至少一次經(jīng)皮抽吸和一次經(jīng)血管留臵通道抽吸留取血培養(yǎng)（除非停留 48小時(shí)），還要有兩次外周血培養(yǎng)。按需要作 尿液，腦脊液，傷口分泌物，呼吸道分泌物，或其他體液培養(yǎng)。 [D級(jí) ] 病原學(xué)診斷 2. 迅速明確感染灶和感染器官，可作影像學(xué)和疑似感染灶標(biāo)本檢查。一些嚴(yán)重病人太不穩(wěn)定至不能接受一定的入侵性或運(yùn)至ICU外處理，可作床邊檢查，如超聲波。 [E級(jí) ] ?及時(shí)的抗菌治療 。 ?通常抗菌治療的方案是在開(kāi)始時(shí)采用廣譜的抗生素治療 。 ?使用策略就是最大限度地發(fā)揮抗生素的有效性；進(jìn)行患者病情的分級(jí)；限制抗生素使用的級(jí)別；定期更換抗生素；聯(lián)合抗生素治療；輪換抗生素治療；控制感染的實(shí)踐 [2022年策略共識(shí) ] 1． 當(dāng)發(fā)現(xiàn)重度癥膿毒血癥時(shí) ， 在留取適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)標(biāo)本后 ， 靜脈注抗菌療法應(yīng)該在四小時(shí)內(nèi)開(kāi)始 。 [E級(jí) ] 2． 初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療所選用的一或多種抗生素 ，應(yīng)根據(jù)可疑致病菌 （ 細(xì)菌或真菌 ） 選擇 ， 且該抗生素應(yīng)能夠達(dá)到引起膿毒血癥的病灶 。 同時(shí)應(yīng)該根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院感染病原體的敏感譜指南選擇 。 [D級(jí) ] 抗菌治療 ?經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的藥物選擇應(yīng)該從多方面來(lái)考慮：病人的病史 （ 包括對(duì)藥物的不良反應(yīng) ） ， 基礎(chǔ)病 ， 臨床表現(xiàn) ， 病人所在社區(qū)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物敏感性 。 ?初始的抗菌治療計(jì)劃應(yīng)該考慮比較廣的抗菌譜 。根據(jù)這個(gè)原則 ， 應(yīng)該考慮到所有可能的高危病原體 ，因?yàn)閷?duì)危重病人來(lái)說(shuō)沒(méi)有一點(diǎn)容許差錯(cuò)的空間 。 有足夠
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