【正文】 續(xù)時(shí)間較短 動(dòng)脈瓣關(guān)閉 ， 血流沖擊大動(dòng)脈根部和心室內(nèi)壁引起振動(dòng)所致 。 胸骨旁第2 肋間 標(biāo) 志 心室 舒 張開(kāi)始 第三心 音 青年人偶爾聽(tīng)到 ， 音調(diào)較低 ，振幅小 血流速度突然改變 產(chǎn) 生 于快 速 充盈期末 第四心 音 老年人偶爾可用心音記錄儀記錄聽(tīng)到 ， 音調(diào)較低 ，振幅小 心房收縮將血液擠入心室引起的振動(dòng)所致 產(chǎn) 生 房縮 期 開(kāi)始 聯(lián)系臨床思考題 ？ ？ ？ 二、心臟泵血功能的評(píng)價(jià) (一 )心臟的輸出量 （搏出量 ） stroke volume 一側(cè)心室一次 心搏中射出的血液量。 60~80 ml 搏出量 =心室舒張末期容積 心室收縮末期容積 ≈125 ml55 ml ≈ 70 ml （ 60~80 ml） （ ejection fraction） 搏出量占心室舒張末期容積的百分比，稱(chēng) 射血分?jǐn)?shù) 。健康成人 55%~65%。 70 125 射血分?jǐn)?shù) = ————— ≈ — 100%= 56 % 搏出量 心室舒張末期容積 射血分?jǐn)?shù)意義： ，射血分?jǐn)?shù)基本不變（心室舒張末期容積 ↑→心縮力 ↑→輸出量相應(yīng) ↑ ）； 、心功能 ↓ →心舒張末期容積 ↑→每搏輸出量可不變 →射血分?jǐn)?shù) ↓ 因此， 射血分?jǐn)?shù)更能準(zhǔn)確反映心臟泵血功能 。 （ cardiac output， CO） 心輸出量： 一側(cè)心室每分鐘射出的血液量，稱(chēng) 每分輸出量，簡(jiǎn)稱(chēng)心輸出量 。 心輸出量 與機(jī)體新陳代謝水平相適應(yīng)。健康成年男性 ~6 L /min C O = Heart Rate Stroke Volume 生理 變異 ： 女子較相同體重男子的心輸出量約低 10％。 運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、妊娠時(shí)心輸出量相應(yīng)增加。 = 75 70 = 5250（ ml） （ cardiac index） 以 單 位體表面 積計(jì) 算的心 輸 出量。 5~6 （ L/min） /~（ m2） = 3~ （ L/min/m2） 生理變異： 10歲心指數(shù)最大（ 4L/min/m2以上）；以后隨年齡增長(zhǎng)而漸降 ,到 80歲時(shí)接近 2L/min/m2。 意 義： 安靜時(shí) 心 輸 出量 與體表面積成正比，安靜空腹時(shí)測(cè)定的 心指數(shù)稱(chēng) 靜息心指數(shù)， 可評(píng)定不同身材個(gè)體心功能。 三、影響心輸出量的因素 心輸出量 搏出量 心率 前負(fù)荷 后負(fù)荷 心肌收縮力 心室舒張末期容積是心室的前負(fù)荷，常用心室舒張末期壓力或心房?jī)?nèi)壓反映心室的前負(fù)荷。 Ventricular function curve 前負(fù)荷 ↑ （心室舒張末期容積 ↑ ） ↓ 心肌初長(zhǎng)度 ↑ ↓ 心肌收縮力 ↑ ↓ 心搏出量 ↑ 異長(zhǎng)調(diào)節(jié)： 通過(guò)改變心肌初長(zhǎng)度而引起心肌收縮力改變的調(diào)節(jié)稱(chēng)異長(zhǎng)調(diào)節(jié)（ heterometric regulation）。 特點(diǎn) : 不依賴神經(jīng) 體液因素； 調(diào)節(jié)范圍?。?∵ 心肌初 長(zhǎng) 度 ≯ ～ um）。 意義 : 精細(xì)調(diào)節(jié)搏出量，使搏出量與回心血量保持平衡。 FrankStarling定律： 心室舒張末期容積在一定范圍內(nèi)增大可增強(qiáng)心室收縮力的規(guī)律稱(chēng) FrankStarling 定律。 決定前負(fù)荷的因素 ? 靜脈回心血量 靜脈血回流速度 : 大 V壓＞房壓 →回流速度、回流量 ↑→前負(fù)荷 ↑ 心室充盈時(shí)間 : 心率 ↓↑→舒張期 ↑↓→充盈量 ↑↓→前負(fù)荷 ↑ 心包內(nèi)壓： 心包內(nèi)壓 ↑→充盈量 ↓→前負(fù)荷 ↓ 心室順應(yīng)性： 心室順應(yīng)性 ↓→充盈量 ↓→前負(fù)荷 ↓ ? 心室內(nèi)剩余血量 心肌不依賴于前負(fù)荷、后負(fù)荷而能改變其收縮的強(qiáng)度和速度的內(nèi)在特性，稱(chēng)心肌收縮能力（ Myocardial contractility）。 心肌收縮能力 ↑→心臟泵血功能 ↑（心室功能曲線左移） 等長(zhǎng)調(diào)節(jié)： 通過(guò)改變心肌收縮能力的心臟泵血功能調(diào)節(jié)，稱(chēng)等長(zhǎng)調(diào)節(jié)（ homometric regulation）。 影響心肌收縮能力的因素 興奮 收縮耦連中各環(huán)節(jié)的因素： ? 活化橫橋數(shù)：兒茶酚胺、鈣增敏劑 ? ATPase 活性：甲狀腺素 大動(dòng)脈血壓是心室收縮時(shí)的后負(fù)荷。 大動(dòng)脈血壓 ↑ ↓ ↓（初長(zhǎng)、縮力、心率不變） 心室等容收縮期 ↑ ↓ 心室收縮程度速度 ↓ ↑ ↓ 射血速度 ↓ ↑ 射血期 ↓ ↑ ↓ 搏出量 ↓ ↑ 大動(dòng)脈血壓 ↑→搏出量 ↓→？？ ↓ 射血后心室剩余血量 ↑ ↓（靜脈回心血量不變） 心室舒張末期容積 ↑ （等長(zhǎng)調(diào)節(jié)） ↓（異長(zhǎng)調(diào)節(jié)） 搏出量 ↑ 意義：血壓在一定范圍內(nèi)波動(dòng)，心輸出量基本穩(wěn)定。 正常心率 ： 60~100次 /分 生理變異：年齡、性別、功能狀態(tài)（運(yùn)動(dòng)、妊娠） 心率在一定范圍內(nèi) ↑ ↓→心輸出量 ↑ ↓ 心率＞ 160~180次 /分或心率＜ 40次 /分 →心輸出量 ↓ 階梯現(xiàn)象 （ staircase phenomenon）： 心率增快引起心肌收縮能力增強(qiáng)的現(xiàn)象。 影響因素： 神經(jīng)因素、激素、代謝水平、體溫等。 四、心臟泵血功能的儲(chǔ)備 心力儲(chǔ)備（ cardiac reserve） 心輸出量隨機(jī)體代謝需要而增加的能力稱(chēng)心泵功能儲(chǔ)備或心力儲(chǔ)備。以心臟的最大輸出量表示。 CO安靜時(shí)： 5 L/min 運(yùn)動(dòng)時(shí)： 2530 L/min 最大輸出量：一側(cè)心室每分鐘射出的最 大血量。 1. 搏出量?jī)?chǔ)備 收縮期儲(chǔ)備 35~40 ml （ 55ml →15~20 ml） 舒張期儲(chǔ)備 15 ml （ 125 ml→ 140 ml） 2. 心率儲(chǔ)備 心輸出量隨心率加快而增多。 健康成年人能使心輸出量隨心率加快而增多的最高心 率是 160~180 次 /分（ 2~）。 第二節(jié) 心臟的生物電活動(dòng)和生理特性 一、心肌細(xì)胞的跨膜電位及其形成機(jī)制 根據(jù)組織學(xué)和電生理特性分為： 工作細(xì)胞： 心房肌細(xì)胞、心室肌細(xì)胞 特點(diǎn)：靜息電位穩(wěn)定； 功能：主要執(zhí)行收縮功能。 自律細(xì)胞： 竇房結(jié)細(xì)胞、浦肯野細(xì)胞 特點(diǎn)：靜息電位不穩(wěn)定； 功能：可自動(dòng)產(chǎn)生節(jié)律性興奮。 心肌細(xì)胞的分類(lèi)： 心肌細(xì)胞的分類(lèi)： 根據(jù)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位去極速度和機(jī)制分為： 快反應(yīng)細(xì)胞： 心房肌細(xì)胞、心室肌細(xì)胞、浦肯野細(xì)胞 特點(diǎn)：動(dòng)作電位去極速度快 、幅度大； 機(jī)制： 零期去極的離子是 Na+離子內(nèi)流。 慢反應(yīng)細(xì)胞： 竇房結(jié) P細(xì)胞、房室結(jié)細(xì)胞 特點(diǎn)：動(dòng)作電位去極速度慢、幅度??； 機(jī)制：零期去極的離子是 Ca2+離子內(nèi)流。 （一）工作細(xì)胞的跨膜電位及其形成機(jī)制 ( resting potential RP ) 人心室肌細(xì)胞 RP： 80 ~ 90 mv 工作細(xì)胞的跨膜離子分布及 平衡電位 離子 細(xì)胞內(nèi)液 細(xì)胞外液 平衡電位 Na+ 30 140 +41 K + 140 4 94 Ca2+ 2 +132 Cl 30 104 33 ( mmol/L ) ( mmol/L ) ( mV ) RP形成機(jī)制 ： 離子的跨膜濃度差： 〔 K+〕 i ＞ 細(xì)胞外， 〔 Na+〕 i ＜ 細(xì)胞外 ） 靜息時(shí)細(xì)胞膜對(duì)不同離子的通透性差異： 對(duì) K+通透性高， K+外流達(dá)到 K+平衡電位 （ IK1） 對(duì) Na+少量通透（ Na+內(nèi)流產(chǎn)生 背景電流） 生電性鈉泵產(chǎn)生泵電流。 RP形成的機(jī)制主要是 由 IK1電流引起的 K+平衡電位、鈉背景電流 和 泵電流 。 ( acting potential AP ) 人心室肌細(xì)胞 AP特征： 升支降支不對(duì)稱(chēng)； 機(jī)制復(fù)雜； 復(fù)極過(guò)程長(zhǎng)達(dá) 200~300 ms， 通常分為 0、 4 五個(gè)時(shí)相。 2 1 0 3 4 （ 1）動(dòng)作電位 0期 去極化（ depolarization）過(guò)程。 特點(diǎn)： 去極化速度快 : 200~400v/s 持續(xù)時(shí)間短 : 1~2 ms 幅度大 : 80~90mv →30mv