住院患者肺栓塞的早期識(shí)別、預(yù)防及治療-文庫(kù)吧
2024-12-20 05:32 本頁(yè)面
【正文】 脈瘀血 血流減慢 血凝狀態(tài) 受損 血液 成份 血管 壁 深靜脈血栓 (DVT)的危險(xiǎn)因素 VIRCHOW’三角 ? 臥床 ? 手術(shù)后 ? 分娩后 ? 妊娠 ? 外傷 ? 燒傷 ? 髖關(guān)節(jié)手術(shù) ? 膿毒血癥 ? 靜脈曲張 ? 血栓形成后 ? 手術(shù)后 ? 妊娠 ? 口服避孕藥 ? 癌癥 ? 腎病綜合征 ? 外傷、燒傷 ? 感染 ? 高凝狀態(tài) ? 糖尿病 ? 遺傳性抗凝蛋白缺乏 靜脈瘀血 血管壁 血液成份改變 靜脈血栓栓塞癥形成的危險(xiǎn)因素 VTE的易栓傾向 活化蛋白 C（ APC）抵抗、凝血因子異常 靜脈畸形 凝血酶原、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因、凝血酶激活的纖維蛋白溶解抑制劑基因突變 先天性抗凝血酶 Ⅲ （ AT Ⅲ ）、蛋白 C、蛋白 S、血栓調(diào)節(jié)蛋白、 肝素輔助因子 Ⅱ 缺乏 靜脈血栓栓塞癥形成的危險(xiǎn)因素 獲得性危險(xiǎn)因素 ： 骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、肢體制動(dòng)、惡性腫瘤、腎病綜合征、中心靜脈插管、巨球蛋白血癥、充血性心力衰竭、血小板異常、克羅恩病、腫瘤靜脈內(nèi)化療、口服避孕藥、慢性靜脈功能不全、真性紅細(xì)胞增多癥、高齡、吸煙、肥胖 住院患者 靜脈血栓栓塞癥 發(fā)病率極高 0 5 10 15 20 25 30 35 40 % % % VTE PE 致死性 PE VTE發(fā)病率（％） VTE＝靜脈血栓栓塞性疾病 PE＝肺動(dòng)脈栓塞 Lindblad B, et al. BMJ 1991。 302: 709711. 外傷和手術(shù)后 DVT發(fā)生危險(xiǎn)率的排列 ? 脊髓損傷 ? 髖關(guān)節(jié)成形術(shù) ? 截肢手術(shù) ? 膝關(guān)節(jié)骨折手術(shù) /成形術(shù) ? 下肢骨折 ? 開(kāi)放性前列腺切除術(shù) ? 普通腹部手術(shù) ? 婦科手術(shù) ? 腎移植 ? 非心臟性胸科手術(shù) ? 神經(jīng)外科手術(shù) ? 開(kāi)放性半月板切除術(shù) 7580% 2520% 根據(jù)發(fā)生深靜脈血栓 (DVT) 的危險(xiǎn)因素對(duì)病人分類（ ACCP_7 ） 低危 ? 40歲以下病人 行簡(jiǎn)單手術(shù) ? 40歲以上病人的 手術(shù)持續(xù) 30分鐘 ? 心肌梗死 ? 心力衰竭 ? 40歲以上有 DVT 病史病人的手術(shù) ? 肺梗死 ? 廣泛的惡性腫瘤 ? 較大骨科手術(shù) ? 中風(fēng) 中危 高危 臨床表現(xiàn) PE ? 多種多樣、缺乏特異性 ； ? 可以從無(wú)癥狀到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 ,甚或發(fā)生猝死； ? 臨床上出現(xiàn)所謂“ PE三聯(lián)征” (呼吸困難、胸痛及咯血 ) 者不足 30 %。 常見(jiàn)臨床癥狀 ——PE ? (1) 呼吸困難及氣促 (80 %～ 90 %) ： ? (2) 胸痛 :包括胸膜炎性胸痛 (40 %～ 70 %) 或心絞痛樣疼痛 (4 %～ 12 %) 。 ? (3) 煩躁不安、驚恐甚至瀕死感 (55 %) 。 ? (4) 暈厥 (11 %～ 20 %) :可為 PE 的惟一或首發(fā)癥狀 。 ? (5) 咯血 (11 %～ 30 %) :常為小量咯血 ,大咯血少見(jiàn) 。 ? (6) 咳嗽 (20 %～ 37 %) 。 ? (7) 心悸 (10 %～ 18 %) 主要體征 ——PE ? (1) 呼吸急促 (70 %) :呼吸頻率 20 次 / min ,是最常見(jiàn)的體征 。 ? (2) 心動(dòng)過(guò)速 (30 %～ 40 %) 。 ? (3) 血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可現(xiàn)出血壓下降甚至休克 。 ? (4) 紫紺 (11 %～ 16 %) 。 ? (5) 發(fā)熱 (43 %) :多為低熱 ,少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱 (7 %) ? (6) 頸靜脈充盈或搏動(dòng) (12 %)； ? (7) 肺部可聞及哮鳴音 (5 %) 和 (或 ) 細(xì)小濕啰音 (18 %～ 51 %) ,偶可聞及血管雜音 。 ? (8) 胸腔積液的相應(yīng)體征 (24 %～ 30 %) 。 ? (9) 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂 (23 %) ,P2 A2 ,三尖瓣區(qū)收縮期雜音。 DVT相關(guān)的癥狀和體征 ? 下肢 DVT 主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。 ? 約 半數(shù)或以上 的下肢 DVT患者無(wú)自覺(jué)臨床癥狀和明顯體征。 發(fā)現(xiàn)可疑 PE病人 ? 有肺栓塞易發(fā)因素。 ? 突發(fā) “ 原因不明 ” 的氣短、胸痛、咯血、暈厥、低血壓和紫紺等癥狀， COPD惡化，手術(shù)后肺炎等。 ? 要注意排除：急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺炎、胸膜炎等。 ? 常規(guī)行 D二聚體檢測(cè)，作出排除診斷。 ? 床邊超聲檢查 尤其是住院患者突發(fā)“原因不明”的氣短、胸痛、咯血、暈厥、低血壓和紫紺等癥狀，COPD惡化，“手術(shù)后肺炎”等，則要高度警惕 PE！ 輔助檢查 ? 動(dòng)脈血?dú)夥治? ? 血漿 D二聚體（ Ddimer） ? 心電圖 ? 胸片 ? 超聲心動(dòng)圖 ? 核素肺通氣 /灌注掃描 ? 螺旋 CTPA ? 核磁共振成像（ MRI及 MRA ） ? 肺動(dòng)脈造影 輔助檢查 ? 動(dòng)脈血?dú)夥治觯?
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1