醫(yī)學(xué)]第四章麻醉與循環(huán)-文庫(kù)吧
2024-12-20 03:19 本頁(yè)面
【正文】 濃度降低，細(xì)胞外 k+濃度升高，引起心肌細(xì)胞除極化，若持續(xù)除極化于 50mv或更低時(shí)， Na+通道 均處于失活狀態(tài)而喪失產(chǎn)生動(dòng)作電位的能力。心臟手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用的 停跳液 就是據(jù)此原理。 ： 易損期 (vulnerable period)：在整個(gè)心房或心室中，在相對(duì)不應(yīng)期開(kāi)始之初，有一個(gè)短暫的時(shí)間，應(yīng)用較強(qiáng)的閾上刺激，容易發(fā)生纖維性顫動(dòng)， 稱為易 損期 。 心室的易 損期在心電圖的 T波升支到達(dá)頂峰前約 30ms的時(shí)間內(nèi)， 臨床電擊復(fù)律應(yīng)避開(kāi)易 損期 。 原因： 電異步狀態(tài) （ electrical asynchrony)。 R ON –T 現(xiàn)象 ：在某些病理情況下，期前的興奮出現(xiàn)在心電圖的 T波時(shí)，也易引起室顫，稱為 R落入 T現(xiàn)象 (RonT phenomenon) ，易誘發(fā)室顫，應(yīng)緊急處理。 、有效不應(yīng)期與心律失常 動(dòng)作電位時(shí)程 APD ：從零期去極化開(kāi)始到 3期復(fù)極完畢恢復(fù)靜息電位的過(guò)程。代表膜電位復(fù)極時(shí)間，反映膜的復(fù)極化速度； 有效不應(yīng)期 ERP：代表心肌興奮性恢復(fù)過(guò)程，反映膜的再除極化能力。 ERP/ APD比值增大可抑制心律失常。 在動(dòng)作電位時(shí)程內(nèi)有效不應(yīng)期延長(zhǎng)或相對(duì)延長(zhǎng)可減少期前興奮引起反應(yīng)的機(jī)會(huì)，具有抗心律失常作用。 （二）自律性 （ autorhythmicity) 指心肌能夠在沒(méi)有外來(lái)刺激的條件下自發(fā)的產(chǎn)生節(jié)律性興奮的特性。其高低用單位時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生自動(dòng)興奮的頻率來(lái)衡量。 ：自律細(xì)胞 4期自動(dòng)除極 化 。 ： 4期自動(dòng)除極化速度、最大復(fù)極電位水平、閾電位水平。 ： 1）正常自律性改變 : 有竇性心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩、 竇性心 律不齊 。 2） 異常自律性 當(dāng)膜內(nèi)電位由正常水平升至 60 50mv時(shí)，正常情況下無(wú)自律性的心房心室肌，也可發(fā)生 4期自動(dòng)除極而表現(xiàn)出自律性，稱為 異常自律性 。 機(jī)制：由于膜的除極化導(dǎo)致 Ca2+內(nèi)流的激活和 K+外流的衰減所致。 3） 觸發(fā)活動(dòng) （ trigger activity) 由后除極引起。后除極 (afterdepolarization):是指在動(dòng)作電位復(fù)極化過(guò)程中或復(fù)極化完畢后出現(xiàn)的膜電位震蕩，它是一種閾下除極，若除極達(dá)到閾電位即可產(chǎn)生單個(gè)或一連串的動(dòng)作電位，即 觸發(fā)活動(dòng) 。 分為 早期后除極 和 延遲后除極。 （三） 傳導(dǎo)性 （ conductivity): 心肌細(xì)胞具有傳導(dǎo)興奮的能力，稱為傳導(dǎo)性。其高低用興奮的傳導(dǎo)速度來(lái)衡量。 房、室內(nèi)傳導(dǎo)用時(shí)各 ,房室延擱 ：傳導(dǎo)性降低可由于傳導(dǎo)阻滯或興奮折返而形成心律失常。 （ 1） 傳導(dǎo)阻滯 (conduction block) 原因 : 1 ） 膜電位降低 ： 可使 Na+通道失活而影響 0期除極的速度和幅度，使傳導(dǎo)減慢，甚至阻滯。 傳導(dǎo)途徑 竇 房 結(jié) ↓ ↓ 結(jié)間束 房間束 （優(yōu)勢(shì)傳導(dǎo)通路） ↓ ↓ 房室交界 心房肌 ↓ 房室束 ↓ 左、右束支 ↓ 浦肯野纖維 ↓ 心室肌 傳導(dǎo)速度 浦氏纖維 (4m/s) ↓ 束支 (2m/s) ↓ 心室肌 (1m/s) ↓ 心房肌 () ↓ 結(jié)區(qū) () 傳導(dǎo)時(shí)間 心房?jī)?nèi) 房室交界 心室內(nèi) () () () 2）不應(yīng)期傳導(dǎo)：提前傳來(lái)的興奮落在前一次興奮的有效不應(yīng)期或相對(duì)不應(yīng)期內(nèi)，可引起傳導(dǎo)終止或減慢。 3）不均勻傳導(dǎo) : 若心肌細(xì)胞間的傳導(dǎo)性不同，可使興奮的傳導(dǎo)不均勻而失同步性，稱為不均勻傳導(dǎo) (inhomogenous conduction)。 （ 2） 興奮折返：某處傳出的興奮沿一條途徑傳出，又從另一條途徑折返回原處，使該處再次興奮，稱 折返 (reentry)。 形成折返的條件：有折返通路；折返通路中存在單向阻滯；傳導(dǎo)減慢或不應(yīng)期縮短。 三 麻醉與心律失常 麻醉期間心律失常的發(fā)生率可達(dá) 60%以上，心臟手術(shù)時(shí)心律失常的檢出率高達(dá) 90100%。 原因主要有： 1 自主神經(jīng)平衡失調(diào) ：交感神經(jīng)過(guò)度興奮是主要原因。 2 電解質(zhì)紊亂 ： 高鉀血癥、低鉀血癥等造成心肌電生理紊亂 . 3 麻醉用藥 ：如氟烷可使心肌細(xì)胞閾值電位上移，最大復(fù)極電位增大， 4期自動(dòng)除極速度減慢而致心動(dòng)過(guò)緩。 心臟手術(shù)過(guò)程中的缺血、缺氧、低溫、肌松藥、強(qiáng)心藥等的使用都可誘發(fā)心律失常。 第二節(jié) 心臟的泵血功能 一 心肌收縮的特點(diǎn) : 細(xì)胞外液低鈣可致“ 興奮 收縮脫耦聯(lián) ” 或 “ 電 機(jī)械分離 ” 。 2.“ 全或無(wú) ” 式收縮 : 整個(gè)心房或心室相當(dāng)于一個(gè) 合胞體 。 : 心肌興奮后有效不應(yīng)期特別長(zhǎng)。 二 心 輸出量及其影響因素 （一）心輸出量（ cardiac output)：一側(cè)心室每分鐘射出的血量 =搏出量 *心率 成人安靜狀態(tài)下約為 56L/min. 心力儲(chǔ)備 (cardiac reserve)；心指數(shù)
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