【正文】 度個人防護(hù)用品發(fā)放使用記錄 車間名稱 個人防護(hù) 用品名稱 型號 數(shù)量 領(lǐng)取人 領(lǐng)取日期 附：個人防護(hù)用品的生產(chǎn)、供貨單位，使用說明和產(chǎn)品合格證明 負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日 22 表 45 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表 車間名稱 車間負(fù)責(zé)人 檢查地點 檢查時間 年 月 日 時 分 —— 時 分 檢查情況記錄： 生產(chǎn)車間的 總體衛(wèi)生狀況： ； 生產(chǎn)車間警示標(biāo)識： ； 防護(hù)設(shè)施運(yùn)行情況： ； 應(yīng)急救援設(shè)施、通訊報警裝置運(yùn)行情況： ； 工人個人防護(hù)用品使用情況： ； 工人操作規(guī)程執(zhí)行情況： ； 工人規(guī)章制度執(zhí)行情況： ； 其他： 。 檢查人員（簽名）： 年 月 日 整改意見 負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日 整改落實情況 車間負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日 23 表 46 職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實情況記錄表 上級檢查部門 檢查日期 發(fā)現(xiàn)主要存在的問題（ 主要內(nèi)容摘錄，附原件）： 要求整改的措施及建議： 年 月 日 用人單位 領(lǐng)導(dǎo)審批意見： 年 月 日 整改落實情況： 負(fù)責(zé)人（簽名） ： 日期： 年 月 日 24 附件 5： 職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)檔案 （ 年度） 用 人 單 位： 職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人： 聯(lián) 系 電 話： 25 目 錄 1． 用人單位負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證明 2． 勞動者職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn) 年度職業(yè)衛(wèi)生宣 傳培訓(xùn)一覽表（表 51） （附：培訓(xùn)通知、培訓(xùn)教材、培訓(xùn)記錄、考試試卷、宣傳圖片等紙質(zhì)和攝錄像資料） 3． 職業(yè)病危害告知 （包括規(guī)章制度、操作規(guī)程、勞動合同中職業(yè)病防護(hù)措施和待遇、作業(yè)場所職業(yè)病危害因素檢測評價結(jié)果、職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷結(jié)果等的告知憑證） 26 表 51 年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表 車間 崗位 姓名 培訓(xùn)類型 培訓(xùn)學(xué)時 培訓(xùn)日期 培訓(xùn)內(nèi)容 考試成績 注：培訓(xùn)類型為 勞動者上崗前培訓(xùn)、在崗期間定期培訓(xùn)，用人單位主要 負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員 培訓(xùn) 制表 人（簽名）： 日期： 年 月 日 27 附件 6： 職業(yè) 病危害因素 監(jiān)測與檢測評價檔案 （ 年度） 用 人 單 位： 職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人： 聯(lián) 系 電 話： 28 目 錄 1． 職業(yè)病危害因素檢測點分布示意圖 2． 職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測月報匯總表（表 61） 3． 工作場所職業(yè)病危害因素檢測評價合同書 4． 職業(yè)病危害檢測與評價報告書 （包括：職業(yè)病危害因素監(jiān)測結(jié)果的公告記錄或照片存檔） 5． 職業(yè)病危害因素檢測與評價結(jié)果報告 29 表 61 職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測月報匯總表 車間 職業(yè)病危害 因素名稱 監(jiān)測周期 監(jiān)測點數(shù) 監(jiān)測結(jié)果范圍 合格點數(shù) 合格率 國家標(biāo)準(zhǔn) 填表人： 填表日期： 年 月 日 30 職業(yè)病危害因素檢測與評價結(jié)果報告 **安全 生產(chǎn)監(jiān)督管理局： 我單位委托 ***機(jī)構(gòu)（已取得相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱），于 *年 *月 *日對我單位工作場所進(jìn)行了職業(yè)病危害因素的檢測與評價，現(xiàn)將結(jié)果上報（見檢測評價報告書）。 對工作場所職業(yè)病危害因素不符合國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求的崗位，我單位已采取相應(yīng)的治理措施（應(yīng)詳細(xì)列舉具體措施），治理后的效果我單位將委托 ***機(jī)構(gòu)重新檢測評價后上報。 附：《檢測評價報告書》 單位（蓋章） 年 月 日 31 附件 7： 勞動者 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案 （ 年度） 用 人 單 位： 職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人： 聯(lián) 系 電 話： 32 目 錄 1． 接觸職業(yè)病危害 勞動者 健康檢查結(jié)果（表 71） （附： 勞動者 上崗前、在崗、離 崗時、應(yīng)急職業(yè)健康檢查表及年度職業(yè)健康監(jiān)護(hù)結(jié)果評價報告） 2． 職業(yè)病患者診療、康復(fù)和定期檢查（表 7表 73） （附：職業(yè)病診斷證明書、職業(yè)病診斷鑒定書等） 3． 職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報告 （注：在接到體檢結(jié)果、診斷結(jié)果 5 日內(nèi)報告） 4． 職業(yè)病危害事故 報告 和 處理 記錄（表 74） 33 表 71 年度接觸有毒有害 勞動者 職業(yè)健康檢查結(jié)果一覽表 序號 體檢日期 姓名 性別 年齡 車間 /工種 接觸危害 體檢類別 體檢結(jié)論 處理意見 落實情況 檢查表編號 體檢類別欄填寫：崗前、在崗期間、離崗時、應(yīng)急體檢 負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日 34 表 72 職業(yè)病患者一覽表 序號 姓名 性別 出生 年月 接害 工齡 車間、 崗位 職業(yè)病 名 診斷機(jī)構(gòu) 診斷時間 處理情況 負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日 35 表 73 疑似職業(yè)病患者一覽表 姓名 車間、崗位 疑似職業(yè)病名 體檢機(jī)構(gòu) 體檢時間 處理情況 負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日 36 職業(yè)病和疑似職業(yè)病人報告 **安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局； **衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督所： 我單位于 *年 *月 *日組織從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的工人在 ****機(jī)構(gòu)進(jìn)行了職業(yè)健康檢查（體檢機(jī)構(gòu)具有相應(yīng)資質(zhì)），體檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)：疑似職業(yè)病人 *人。經(jīng)職業(yè)診斷機(jī)構(gòu)診斷后確診職業(yè)病 *人（診斷機(jī)構(gòu)有相應(yīng)資質(zhì)），現(xiàn)上報（見名單）。 對發(fā)現(xiàn)的疑似職業(yè)病人和職業(yè)病人，我單位已按照處理意見妥善處理。 附： 疑似職業(yè)病人名單 及處理情況 職業(yè)病人名單及處理情況 單位蓋章 年 月 日 37 表 74 職業(yè)病 危害 事故報告與處理記錄表 企業(yè)名稱 法定代表人 事故報告人 聯(lián)系電話 基本情況 1．發(fā)生時間： 年 月 日 時 2．發(fā)生場所（車間名稱）： 崗 位及工作內(nèi)容 。 3．發(fā)病情況： 接觸人數(shù) 發(fā)病人數(shù) 。 送醫(yī)院治療人數(shù) 死亡人數(shù) 。 4．職業(yè)病有害因素名稱： 。 事故經(jīng)過（事件起因、患者主要臨床表現(xiàn)、救援過程和處理情況）：