【正文】 簡明扼要，交待病情重點、陳述準確清楚，正確運用醫(yī)學術語，體現患者的動態(tài)變化。 ，執(zhí)行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。各班醫(yī)囑均由當班兩名護士進行查對。 。 ，下達口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復誦一遍，由二人核對后方可執(zhí)行，并保留用過的空安瓿。搶救 結束后及時補全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時間為搶救當時時間 。 、注射、輸液查對制度 、注射、輸液前必須嚴格進行三查七對。 三查：操作前查、操作中查、操作后查。 七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間及用法、有效期。 、標簽、失效期和批號，如不符合要求不得使用。 、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。 第二人核對方可執(zhí)行。 ，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經過反復核對，用后保留安瓿。 ，如患者提出疑問，應及時查清，無誤并向患者解釋后方可執(zhí)行，必要時與醫(yī)生聯(lián)系。 ，對因各種原因患者未能及時用藥者應及時報告醫(yī)生，并記錄。 ，輸血及血液制品的申請單，需經二人核對患者姓名、病案號、血型（含 Rh 因子）、肝功，并與患者核實后方可抽血配型。 采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。 、血型（含 Rh 因子）及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。 、姓名、住院號及血型（含 Rh 因子），無誤后方可輸入。 24 小時，以備必要時送檢。 。 ，應查對患者床號、姓名、性別、診斷、手術名稱及手術部位 (左、右 )。 、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等。 。 ，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數目是否與術前相符。 ，應由洗手護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。 （戒指、項鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管。 ?腕帶 ?識別制度 “腕帶 ”作為患者的識別標志，例如昏迷、神志不清、無自主 能力的患者，至少應在重癥監(jiān)護病房、手術室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實施。 .“腕帶 ”填入的識別信息必需經二人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經二人核對。 在抽血、給藥或輸血時，要求同時使用二種查對的方法，即呼喚病人姓名，并要求患者自行說出本人姓名，經核對無誤后方可執(zhí)行。 在實施任何介入或其它有創(chuàng)高危診療活動前，操作者都要用主動與病人溝通的方式，作為最后查對確認的手段，以確保正確的病人、實施正確的操作。 即在各關鍵的流程中，有病人查對準確性的具體措施、交接程序與記錄文件。 ，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。 ，接班者提前 510 分鐘到病房，閱讀病室報告、護理記錄、交班記錄本。在接班者未到崗與交接清楚之前，交班者不得離開崗位。 ，寫好病室報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應詳細交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去。白班應為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、麻醉機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等，以便于夜班工作。 、治療及護理器械物品等不符時，應立即查問。接班時間發(fā)現問題，應由交班者負責，接班后出現的問題由接班者負責。 ： ，出入院、轉科（院）、手術（分娩）、病危、病重、死亡人數，以及新入院、手術前、手術當日、分娩、危重、搶救、特殊檢查、留送各種標本完成情況等，患者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室護理交班報告。 、搶救、昏迷、大手術、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o理執(zhí)行情況。 、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。 、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數量不符應及時與交班者核對。 ： ，隨時需要進行搶救的患者。 。 大面積燒傷的患者。 。 ICU（重癥監(jiān)護病房）的患者 ： ，須進入搶救室或監(jiān)護室，根據醫(yī)囑由監(jiān)護護士或特護人員專人護理。 ，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準確記錄 24 小時出入量。 ，有完整的特護記錄，詳細記錄患者的病情變化。 生活護理均由護理人員完成。 ，用物定期更換和消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。 ，做好心理護理。 ： 、各種大手術后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理患者。 ，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 ： ，根據病情，定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。 護理，專科護理，防止發(fā)生并發(fā)癥。 ，隨時做好各種應急準備。 ，做好各項護理記錄。 ，做好心理護理。 ： ，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者； 。 ： ，掌握患者的病情變化，按常規(guī)給患者測量體溫、脈膊、呼吸、 血壓； 、督促、指導患者進行生活護理。 。 ：生活完全可以自理的、病情較輕或恢復期的患者。 ： 、脈膊、呼吸、血壓； ，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)； 。 附：死亡病人料理事項 ①經醫(yī)師檢查證實死亡方可進行尸體料理，護士對其家屬應予心理的安慰。 ②醫(yī)師填寫 死亡通知單，即送住院處，由住院處通知死者家屬或單位。 ③需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位。如家屬和單位不在，應交由護士長保存。 ④當班護士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或排泄物，應擦洗干凈包好，使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，通知太平間接尸體。 ⑤整理病室，拆走床單、被褥等物，通風換氣，床鋪、床頭柜按常規(guī)消毒處理。如系傳染病員，即按傳染病消毒制度處理。 ⑥整理病案，完成護理記錄。 ： 、患者姓名和床號。 ： ； (如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等 )； (如記出入量、定時測血壓等 )； ； (根據用藥種類、時間長短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便于執(zhí)行和打印 )； 、化驗等。 3）停止醫(yī)囑應先寫 “停 ”，其后寫明所停醫(yī)囑的內容。 ： 長期 醫(yī)囑應及時由醫(yī)師下達 “重整 ”醫(yī)囑，主班護師負責核對，在長期醫(yī)囑單的最后一條長期醫(yī)囑下用紅鉛筆劃一橫線，然后將未停的醫(yī)囑按時間順序依次排列。 ： ，并確認患者姓名、床號、藥名、劑量、次數、用法和時間再執(zhí)行。 ，長期醫(yī)囑執(zhí)行后在醫(yī)囑執(zhí)行單上并簽字，臨時醫(yī)囑執(zhí)行后在醫(yī)囑單上立即簽全名并注明實際執(zhí)行時間。 ()醫(yī)囑按長期醫(yī)囑處理，每執(zhí)行一次在醫(yī)囑單上按臨時醫(yī)囑記錄一次。 ： 10Am 前開出，要求層次分明，內容清楚。 ，不得口頭吩咐(對患者緊急搶救時可先處理，后補開醫(yī)囑 )。 、整潔，意義明確、完整，不得隨意涂改，不用的醫(yī)囑用紅筆寫明 “取消（ DC） ”字樣以示停用，開寫、執(zhí)行和 “取消 ”醫(yī)囑一律注明時間和簽全名。 、治療、飲食、護理常規(guī)等醫(yī)囑一律用中文，通用藥名、用法用中文也可以用外文縮寫。 科時，術前醫(yī)囑或原科醫(yī)囑一律停止，在醫(yī)囑單上以紅鉛筆劃一橫線，以示截止，重新開寫術后醫(yī)囑和轉科后醫(yī)囑。 ，應向值班護士口頭交待清楚。 。每班核對醫(yī)囑，并簽名。每天全面核對醫(yī)囑一次。 ，科護士長、護理部干事參加，每月一次以上，有專題內容，重點檢查有關護理管理工作質量，崗位責任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況，服務態(tài)度及護理工作計劃貫徹執(zhí)行及護理教學情況。 、副主任、干事每周下科室一次，了解科室護理工作情況。 ，每季度最后一個月的 15 號前將查房結果匯總上交護理部。 、護理組長每天早上組織對新入、重病人或大手術前后的病人進行查房。 。 。 ，根據病情需要責任護士可以向護士長提出護理會診。 ：觀摩有經驗的護士技 術操作示范、規(guī)范基礎或?？频淖o理操作規(guī)程、臨床應用操作技能的技巧。 ：由病區(qū)的高年資護士選擇典型病例，運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制定護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果等過程的學習與討論。 。 。 ，應由病區(qū)或科部組織跨病區(qū)、多?？频淖o理會診。 ，相關專業(yè)護士及病區(qū)相關護理人員參加，認真進行討論，提出解決問題的方法或進行調查研究。 ，負責的科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加會診的人員，作好發(fā)言準備。 、診斷、治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分的討論，并提出意見和建議。 ，對會診過程、結果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。 。 ，應及時提出申請，由科護士長組織護理會診。 ，可由護理部負責組織全院性的護理會診。會診前應做好充分的準備，會診結束時應提供書面的會診意見。 、出院、死亡病例舉行定期或不定期的護理病例討論。 。 ，負責護理的病區(qū)事先必須 做好準備，將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，發(fā)給參加討論的人員，以便做好發(fā)言準備。 。 ，及時做好登記。 ， 24小時內科室口頭向科護長報告。 3個工作日內組織討論，制定預防及整改措施，同時填寫《醫(yī)療事故、護理缺陷登記表》一份上報科護長。 ， 24—72小時內組織調查，并填寫調查報告，7個工作日內，根據科室上報及調查情況組織討論 。 ，上報護理部。 ，由科護長向科室反饋。 ，并將每月發(fā)生的 缺陷登記在記錄本和護士長手冊，由科護長向護理部匯報。 ，有關的記錄、標本、化驗結果及造成缺陷、事故的藥品、器械均應按法律程序妥善保管，不得擅自涂改，銷毀，以備鑒定。 ：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、 藥品、器械、技術五落實。 、器材及藥品必須完好，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設施處于應急狀態(tài)，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。 、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。 ，醫(yī)生未到前，護士應根據病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。 ，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。 ，對危重的病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動。 、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫(yī)生立即據實補記醫(yī)囑。 、搶救經過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救病人未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束后6h內補記，并加以注明。 。 ⑩搶救結束后，做好搶救記錄小結和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。 、出院管理制度 ： ，到住院處理室辦理入院手續(xù)，由處理室護士護送入至病房。急診危重病人應由急診室護士及醫(yī)師護送至病房。 ，如病人已在病區(qū)，應與病區(qū)護士溝通確認后方可辦理。 送途中，應密切觀察病情，注意保暖，保持各種管道固定通暢，防止輸液或用氧中斷，注意外傷病人體位，已保證安全。 ，即準備床位及用物，對急診手術或危重病人，須立即做好手術或搶救的一切準備工作。 ，并主動熱情接待病人及家屬，介紹住院規(guī)則和病房有關制度，協(xié)助病人熟悉環(huán)境。 、心理狀態(tài)和生活習慣等。對危重病人還須檢查病人的皮膚、留置管道及全身狀況，及時測量生命體征。 檢查病人，并及時執(zhí)行醫(yī)囑。 ： ，護士應通知病人及其家屬，以便做好出院準備。 ，指導病人到住院收費處結帳和到中心藥房取藥。 ，清點被服和其他物品，請管床醫(yī)生將疾病證明書、門診病歷及出院小結交給病人或家屬。 ，征求病人或家屬對醫(yī)院、護理工作的意見。 ，注銷各種治療卡，整理病歷。 食管理制度 。醫(yī)生開出或更改飲食醫(yī)囑后，護士應及時通知營養(yǎng)科，并按規(guī)定做好飲食標志，向病人及家屬宣傳治療膳食的臨床意義。 ，應在一覽表和床頭卡設有醒目標志，并告訴病人及家屬禁食的原因和時限。 ，對生活不能自理的病人要予以協(xié)助。 ，其家屬送來的食物須經醫(yī)護人員同意后方可食用。 ，加強巡視，鼓勵進食，并隨時征求病人意見，加以改進。 ： ： ：如查房時間、探視制度、陪護制度、膳食制度。 ：作息時間、衛(wèi)生間使用、貴重物品的保管及安全注意事項、呼叫器的使用等。 ： 、治療、用藥知識介紹指導。 、術后指導、康復指導、出院病人健康指導等。 。如飲食、 功能鍛煉。 ： ：休養(yǎng)環(huán)境、良好心態(tài)、適當鍛煉、營養(yǎng)飲食、傷口觀察及就診、醫(yī)生復查、出院帶藥。 、個體指導。 ： ：由責任護士結合病情進行具體指導。 ：利用病人候診時間、病人作息制度選擇時間進行集體講解。 ：利用黑板報、宣傳欄編寫短文、圖畫或詩歌等。 ：組織病人對主題進行討論并回答病人提出的問題。 ：如圖片或實物展覽。 ：幻燈、投影、錄象、廣播等視聽設備進行宣教。 、護理信息，也有權接受和拒絕治