【正文】 隔離，病人的排泄物和用過的物品要進(jìn)行消毒處理，未經(jīng)消毒的物品不許帶出病房，也不得給他使用，病人用過的被服應(yīng)消毒后再交洗衣房清洗。 十、傳染病房按病情分區(qū)隔離，工作人員進(jìn)出污 染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時(shí)更換隔離衣并洗手，離開污染區(qū)時(shí)，脫去隔離衣。 十一、住院傳染病人應(yīng)在指定范圍活動(dòng)，不得互患病房和外出，到其他科診療時(shí)，要做好消毒隔離工作。出院、轉(zhuǎn)院及死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。 十二、對受厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人應(yīng)嚴(yán)格消毒，被接觸過的器械、被服、病室都要嚴(yán)格消毒處理，用過的敷料應(yīng)焚燒。 十三、進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔并戴口罩，私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)。 十四、治療室與換藥室應(yīng)每天通風(fēng)換氣，地面、桌椅用消毒液擦洗，每天用紫外線對空氣消毒或用消毒劑噴霧消毒，每周徹底大掃除 1 次， 每月作細(xì)菌培養(yǎng) 1次。 十五、定期檢查無菌物品是否過期，用過物品與未用過物品應(yīng)嚴(yán)格隔開，并需有明顯的標(biāo)記。 十六、治療室抹布、拖把等用具應(yīng)專用。 十七、換藥車上的用物要定期更換和滅菌，換藥用具應(yīng)消毒處理，然后再進(jìn)行清洗消毒。 護(hù)理安全管理制度與監(jiān)控措施 一、管理制度： 認(rèn)真落實(shí)各級(jí)護(hù)理人員的崗位責(zé)任制，工作明確分工，團(tuán)結(jié)協(xié)作，結(jié)合各科情況，制定切實(shí)可行的防范措施。 安全管理有專人負(fù)責(zé)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時(shí)報(bào)告，采取措施及時(shí)處理。 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，做好消毒隔離工作，預(yù)防院內(nèi)交 叉感染。 對危重、昏迷、癱瘓患者及小兒應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理必要時(shí)加床檔、約束帶，以防墜床，定時(shí)翻身，防止褥瘡。 劇、毒、麻、貴重藥品人專人保管，加鎖、帳物相符。 搶救器材做到四定（定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理）三及時(shí)（及時(shí)檢查、及時(shí)維修、及時(shí)補(bǔ)充），搶救器械做好應(yīng)急準(zhǔn)備，一般不準(zhǔn)外借。 搶救器材及用物保持性能良好，按時(shí)清點(diǎn)交接，嚴(yán)防損壞和遺失。 做好安全防盜及消防工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態(tài)。 對科室水、電、暖加強(qiáng)管理，保證不漏水、漏電、漏氣，如有損壞及時(shí)維修。 內(nèi)服藥和外用藥標(biāo)簽 清楚，分別放置以免誤用。 二、監(jiān)控措施： （一）氧氣管理：用氧管理： 用氧過程中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。告知患者及家屬勿在室內(nèi)抽煙，氧氣管道周圍禁煙火和易燃品。 定期檢查氧氣接口，發(fā)現(xiàn)漏氣及時(shí)維修。 中心吸氧設(shè)施有 “ 四防 ” 標(biāo)志（防熱、防油、防火、防震），并系有安全帶，氧氣筒內(nèi)的氧氣不可用盡。（二）對危重患者及小兒防止發(fā)生意外措施： 防墜床。小兒要使用有床檔的小兒床；昏迷及煩燥患者有專人守護(hù)，必要時(shí)加床檔。 防燙傷。需要熱敷的患者，護(hù)士要及時(shí)巡視，嚴(yán)格交接班；給嬰幼兒、老人、昏迷、肢體癱瘓麻痹患者用熱水 袋時(shí)，溫度50℃ 以內(nèi)，熱水袋不可直接接觸病員的皮膚。（三）制度落實(shí)： 執(zhí)行分級(jí)護(hù)理，進(jìn)行健康教育，術(shù)后及長期臥床初起活動(dòng)者，有人扶持，動(dòng)作要輕慢，以防因體位變化，引起虛脫。 嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好 “ 三查七對 ” ，按時(shí)巡視病房，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)處理。 對急危重癥患者，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。（ 1）昏迷患者專人護(hù)理，床旁備好壓舌板、開口器、舌鉗、紗布、吸痰器等，及時(shí)清理口腔分泌物。（ 2）做好皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身、拍背、按摩、防止褥瘡的發(fā)生。（ 3）煩躁患者給約束帶固定，注意松緊適度，觀察肢體血運(yùn)、溫度、顏色等變化。（ 4）嚴(yán)格執(zhí)行差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)討論處理并上報(bào)。 消防措施：對全員進(jìn)行消防知識(shí)培訓(xùn)，掌握滅火器的操作規(guī)程，滅火器及消防栓保持性能良好，鑰匙定位放置。 護(hù)理差錯(cuò)、事故報(bào)告制度 一、各科室建立事故、差錯(cuò)登記本，由當(dāng)事人及時(shí)登記發(fā)生事故差錯(cuò)的經(jīng)過、原因、后果。護(hù)士長經(jīng)常檢查，定期組織討論和總結(jié)。 二、發(fā)生事故差錯(cuò)時(shí)，要積極采取搶救措施，以減少和消除由于事故差錯(cuò)造成的不良后果。并指定熟悉全面情況的專人負(fù)責(zé)與家屬做好思想工作。 三、發(fā)生事故差錯(cuò)時(shí)，責(zé)任者要立即向護(hù)士長報(bào)告。護(hù)士長在 24 小時(shí)內(nèi)口頭或電話 報(bào)告護(hù)理部，重大事故要立即報(bào)告護(hù)理部、科主任。事故差錯(cuò)責(zé)任者，應(yīng)在三天內(nèi)提交書面檢查材料。 四、發(fā)生事故差錯(cuò)的有關(guān)記錄、化驗(yàn)及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定研究之用。 五、事故差錯(cuò)發(fā)生后，按性質(zhì)、情節(jié)輕重分別組織全科、全院有關(guān)人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。 六、發(fā)生差錯(cuò)事故的單位和個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)時(shí)，按情節(jié)輕重給予處分。 七、為弄清事實(shí)真相，應(yīng)注意傾聽當(dāng)事人的意見，討論時(shí)吸收當(dāng)事人參加， 允許個(gè)人發(fā)表意見；決定處分時(shí)，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)進(jìn)行思想教育，以達(dá)到幫助目的。 八、護(hù)理部定期組織護(hù)士長分析事故差錯(cuò)發(fā)生的原因，并提出防范措施。 第二章 護(hù)理行政管理制度 護(hù)理部工作制度 一、根據(jù)院工作計(jì)劃，結(jié)合臨床醫(yī)療和護(hù)理工作實(shí)際，定期擬定醫(yī)院護(hù)理工作計(jì)劃，經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施。 二、經(jīng)常督促檢查工作制度和護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)及護(hù)理人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行，提高基礎(chǔ)護(hù)理和疾病護(hù)理的質(zhì)量。 三、合理計(jì)劃和調(diào)配使用護(hù)理人員，做到護(hù)理任務(wù)和力量的基本平衡，加強(qiáng)對護(hù)士長工作的具體指導(dǎo)，充分發(fā)揮護(hù)士長的作用。組織護(hù)士長查 房和各科之間定期交叉檢查和不定期檢查。 四、負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)提高。開展業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)和操作技術(shù)的訓(xùn)練，統(tǒng)一常規(guī)技術(shù)的操作規(guī)程和定期考核。開展業(yè)務(wù)教育和舉辦短期學(xué)習(xí)班，加強(qiáng)護(hù)理工作的技術(shù)管理，開展護(hù)理工作的科研和技術(shù)革新活動(dòng)，不斷提高護(hù)理技術(shù)水平。 五、全面實(shí)施以病人為中心的整體護(hù)理。 六、做好病房管理，達(dá)到環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全、工作有序的要求。對患者進(jìn)行住院指導(dǎo)和生活管理，搞好基礎(chǔ)護(hù)理，合理控制陪護(hù)，積極創(chuàng)造條件，搞好病房設(shè)置規(guī)范化。 七、定期對各科（病房）常備藥品、器械物品的領(lǐng)取、保管和使 用情況進(jìn)行檢查。 八、了解或參加各科開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及危重患者的搶救。 九、經(jīng)常深入科室了解實(shí)際情況，督促檢查各項(xiàng)工作的落實(shí)，杜絕護(hù)理事故，減少護(hù)量差錯(cuò)的發(fā)生，分析護(hù)理工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題衣時(shí)解決，并作好記錄。定期向院長匯報(bào)工作，提出改進(jìn)工作措施。 十、掌握全院護(hù)理人員的工作學(xué)習(xí)、思想情況，做好思想政治工作，關(guān)心護(hù)士生活。 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度 一、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，在主管副院長指導(dǎo)下，由護(hù)士長具體牽頭并獨(dú)立行使護(hù)理質(zhì)量管理職責(zé)，全院護(hù)理人員參與和開展的日常工作，兼容質(zhì)量管理與日常工作為一體的常設(shè) 機(jī)構(gòu)。 二、醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)是醫(yī)院管理的重要組成部分，也是醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要一環(huán)，護(hù)士的高尚醫(yī)德是做好護(hù)理工作的重要保證，她協(xié)調(diào)著護(hù)理人員與病員、社會(huì)和醫(yī)務(wù)工作人員之間的關(guān)系，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)遵守護(hù)理規(guī)范和要求。 三、醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)主要任務(wù)是負(fù)責(zé)醫(yī)院門診部、手術(shù)室、住院部病房、婦產(chǎn)科、供應(yīng)室、急診室、治療室、注射室、搶救室及換藥室的護(hù)理質(zhì)量控制。 四、開展全院護(hù)理質(zhì)量教育，努力提高護(hù)理人員的質(zhì)量意識(shí)，對全院護(hù)理質(zhì)量實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制，并將責(zé)任落實(shí)到科室和人。 五、負(fù)責(zé)草擬、制定、修改和完善醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量 管理方案；負(fù)責(zé)檢查落實(shí)護(hù)理質(zhì)量管理的執(zhí)行情況，按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量大檢查和評比。 六、定期組織護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)操作、講座、專題討論，定期對護(hù)理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)操作考試，定期對護(hù)理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)考試。 七、認(rèn)真調(diào)查研究，做好護(hù)理操作的質(zhì)量分析，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量上存在的問題和隱患要及時(shí)處理并采取改進(jìn)措施。 護(hù)理會(huì)議制度 一、每年召開兩次全體護(hù)士大會(huì)，進(jìn)行半年或全年工作總結(jié)，部署下半年或下一年度工作計(jì)劃。 二、每兩周召開一次護(hù)士長會(huì)議，由護(hù)理部主任總結(jié)本月護(hù)理工作，公布質(zhì)量檢查情況，交流先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，指出存在問題，研究改進(jìn)措 施，布置新的工作任務(wù)，學(xué)習(xí)管理知識(shí)及護(hù)理發(fā)展新動(dòng)態(tài)等內(nèi)容。 三、各護(hù)理單位每天上午召開晨會(huì)，由護(hù)士長主持，進(jìn)行護(hù)理交接班，護(hù)士長傳達(dá)會(huì)議精神和安排工作計(jì)劃，進(jìn)行護(hù)理教學(xué)提問等。 護(hù)士長夜間查房制度 夜查房：由全院護(hù)士長輪流參加。 護(hù)士長夜間值班時(shí)，行使護(hù)理部工作職權(quán)，負(fù)責(zé)檢查指導(dǎo)全院護(hù)理工作。 值班者要覆行職責(zé)，嚴(yán)肅認(rèn)真，不漏崗，做到每夜有重點(diǎn)檢查內(nèi)容。 查房內(nèi)容：了解各病房的工作量、重病人護(hù)理、陪護(hù)管理、環(huán)境管理、搶救物品的準(zhǔn)備、值班護(hù)士掌握病情的程序和工作態(tài)度。 發(fā)現(xiàn)大問題逐條記錄，次日 向護(hù)理部匯報(bào)，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)糾正。遇到技術(shù)上的困難應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)，對病房共有的問題，提交護(hù)理部在護(hù)士長會(huì)議上討論解決。 查房形式：凡參加夜間查房者，都必須按表格要求逐項(xiàng)填寫，嚴(yán)格按檢查項(xiàng)目進(jìn)行檢查。如發(fā)現(xiàn)問題則詳細(xì)記錄在有關(guān)欄目內(nèi)，并按檢查標(biāo)準(zhǔn)給予打分，次日將護(hù)士長夜間查崗記錄本上交護(hù)理部。同時(shí)責(zé)成值班護(hù)士向所屬病區(qū)護(hù)士長匯報(bào)，次日晨在交班時(shí)向全科人員傳達(dá)檢查情況，對所存在問題采取必要措施及時(shí)改正。 午夜、節(jié)假日護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)制度 一、執(zhí)行護(hù)士長夜查房制度。 二、由護(hù)理部主任、護(hù)士長組成督導(dǎo)組，對各科室進(jìn)行不定 期抽查。 三、加強(qiáng)中午班、大小夜班及節(jié)假日的督導(dǎo)力度，保證護(hù)理安全。 四、重點(diǎn)科室如急診科、手術(shù)室、 ICU 等高風(fēng)險(xiǎn)科室要重點(diǎn)檢查。 五、根據(jù)科室特點(diǎn)檢查：人員在崗情況，搶救時(shí)藥品、物品、器材的配備，搶救程序及措施落實(shí)，基礎(chǔ)護(hù)理及服務(wù)質(zhì)量的到位情況等。 六、督導(dǎo)過程中發(fā)現(xiàn)的問題要及時(shí)反饋，并以質(zhì)量改進(jìn)建議書的形式反饋到本科護(hù)士長，限期改正，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。 護(hù)理執(zhí)業(yè)人員準(zhǔn)入制度 一、從事臨床護(hù)理工作的人員，必須遵守《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》。 二、護(hù)理人員必須持有效護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊證上崗。 三、護(hù)理人員必 須按規(guī)定每兩年注冊一次，每年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分不得低于 25分（其中 I 類學(xué)分不少于 5 分）。 四、凡無注冊證者，不允許從事臨床護(hù)理工作。 護(hù)理人員緊急替代制度 一、因工作繁忙而人員緊缺時(shí)，護(hù)士長在本科內(nèi)進(jìn)行調(diào)配，及時(shí)替代。 二、若本科內(nèi)不能解決，由護(hù)士長匯報(bào)護(hù)理部進(jìn)行全院調(diào)配，及時(shí)替代。 三、所調(diào)人員應(yīng)具備一定的工作能力。并完成替代科室的各項(xiàng)工作任務(wù)，保證護(hù)理質(zhì)量。 四、在夜間或節(jié)假日值班時(shí)，值班人員因特殊原因不能繼續(xù)工作，或遇有疑難操作不能完成時(shí)，要立即向護(hù)士長或護(hù)理部匯報(bào)，及時(shí)頂替完成工作任務(wù)。 護(hù)理人員請假 制度 一、病假需憑本院 “ 診斷證明 ” 。 二、護(hù)士長請假由護(hù)士部主任批準(zhǔn)；護(hù)理部主任休假或外出須事先向主管院長請假。 三、護(hù)士有病或有事，須本人親自來醫(yī)院請假，經(jīng)護(hù)士長同意后，按提休或補(bǔ)休處理，不準(zhǔn)電話請假。 四、因疾病等原因不能上夜班者，須于接班之前 2 小時(shí)交假條，以免影響工作和人員安排。 五、上班時(shí)間離崗要請假，一般不超過 30 分鐘，超過者按半天事假計(jì)算。 “ 五個(gè)到位 ” 服務(wù)管理制度 一、 “ 五個(gè)到位 ” 服務(wù)，即就診有人引、檢查有人陪、手續(xù)有人辦、困難有人幫、出院有人送，服務(wù)過程中要突出 “ 以人為本、滿意服務(wù) ” 的服務(wù)理 念。 二、嚴(yán)格按照 “ 五個(gè)到位 ” 內(nèi)容服務(wù)于患者，門診患者在導(dǎo)醫(yī)人員幫助下解決就診過程中出現(xiàn)的問題。 三、住院患者必須由導(dǎo)醫(yī)人員協(xié)助辦理住院手續(xù)并送到病房。 四、住院患者外出檢查應(yīng)有陪檢人員負(fù)責(zé)陪送至檢查科室。 五、住院期間要真誠對待患者，盡量滿足不同層次人群的需求；出院時(shí)做好健康宣教，熱情送出病房。 六、護(hù)理部和科護(hù)士長采取科學(xué)的監(jiān)控措施，不斷督促落實(shí)，提高服務(wù)滿意度。 護(hù)理人員獎(jiǎng)懲制度 一、獎(jiǎng)勵(lì)制度： 助人為樂，在社會(huì)上受到好評，為醫(yī)院贏得榮譽(yù)。 見義勇為，為保護(hù)醫(yī)院財(cái)產(chǎn)、病區(qū)安全及患者安全做出貢獻(xiàn)。 服務(wù)態(tài)度好，經(jīng)常受到患者、家屬、周圍同志及領(lǐng)導(dǎo)好評。 及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，有效地杜絕差錯(cuò)、事故、護(hù)理并發(fā)癥及護(hù)理糾紛的發(fā)生。 認(rèn)真帶教，同學(xué)普遍反映好的。 帶病堅(jiān)持工作，主動(dòng)加班加點(diǎn)，積極想辦法為患者解決實(shí)際困難。 全年全勤，全年上夜班多于 120 天。 每年在正式期刊、報(bào)紙上發(fā)表專業(yè)文章，積極參與科研、著書成績顯著。 為醫(yī)院或科室發(fā)展提出合理化建議，并采納后產(chǎn)生一定效果的。 在市級(jí)以上單位活動(dòng)中，團(tuán)隊(duì)精神好，為醫(yī)院贏得榮譽(yù)者。凡符合以上內(nèi)容之一者，均可酌情分別給予口頭、通報(bào)表揚(yáng)或獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)等。 二、 懲戒制度（分為勸導(dǎo)、警告、停職、免職處罰）： 有下列情況之一者給予勸導(dǎo)批評。（ 1）上班濃妝艷抹、佩戴醒目首飾。（ 2）違反護(hù)士儀表規(guī)范。（ 3）在病房中扎堆聊天、大聲說笑；工作時(shí)間干私活、看小說、睡覺；長時(shí)間打私人電話、聊天；遲到、早退、無故不按時(shí)交接班；上班使用電腦玩游戲。（ 4）穿工作服到院外、食堂、會(huì)議室。（ 5）對意外事故或重大事件未及時(shí)報(bào)告。（ 6）在醫(yī)院內(nèi)喧吵或辱罵，干擾醫(yī)院正常秩序。 有下列情況之一者給予警告處分：（ 1）未經(jīng)許可在工作時(shí)間內(nèi)擅離職守。（ 2）散播錯(cuò)誤的、惡意的信息或謠言。（ 3）未按請假 規(guī)定無故缺勤。（ 4）違反公共道德或禮儀標(biāo)準(zhǔn)。（ 5）護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理操作過程中違反操作規(guī)程。（ 6）不服從調(diào)配。（ 7）不能完成正常工作任務(wù)。（ 8）臨時(shí)送假條，致使護(hù)士長無法調(diào)班。（ 9）不虛心接受批評、檢查、指導(dǎo)。（ 10）對上級(jí)交待的工作任務(wù)不按時(shí)完成。 有下列情況之一者給予停職檢查處分：（ 1）由于工作疏忽、責(zé)任心不強(qiáng)，發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)、糾紛、護(hù)理并發(fā)癥（缺陷）及發(fā)生上述情況后隱瞞不報(bào)。（ 2）在護(hù)理操作過程中違反操作規(guī)