【正文】 肌酐以及肌酐清除率等作為主要指標。然而這些項目難以發(fā)現早期腎臟損傷 ,無法滿足臨床早期診斷的需要。 腎組織學檢查雖然比較靈敏 ,但必須做侵害性的腎活檢 ,難以普遍推廣。 19 新的檢測手段的應用： 隨著臨床檢驗技術的發(fā)展，不斷有新的指標被應用到慢性腎病的前期診斷中，如腎小球濾過率（ GFR）新的實驗方法、多種尿蛋白檢測和尿酶測定的應用，都為慢性腎病的合理分期和前期診斷提供了更實用的實驗室指標。 下面我們將對這些指標進行簡介和分析。 20 目前生化常用的腎早期損傷診斷指標 ? 尿微量蛋白系列： MALB、 TRF、 β 2MG、α 2MG、 RBP、 Ig等。 ? 尿酶系列： NAG、 GAL、 GGT等。 ? GFR： CYC S等 。 ? 其它指標： 乳酸等。 21 GFR： 腎“清除”率是 1928年 Van Slyke制定的，表示腎臟在單位時間內（每分鐘）將多少亳升血漿中的某物質清除出去。清除率對于了解腎臟各部位的功能很有幫助。以公式表示如下： C=UV/P C－清除率（ ml/min） V－每分鐘尿量（ ml/min） U－尿中測定物質的濃度（ mmol/L） P－血中測定物質的濃度（ mmol/L） 22 腎小球病變時，一部分腎小球破壞，濾過面積減少，腎小球濾過率可明顯下降，但由于腎臟有強大的貯備能力，余下的腎單位仍能排出日常機體所產生的尿素和肌酐等代謝產物，血漿中這些物質濃度變化不大。如下圖說明腎小球濾過率與血中尿素、肌酐濃度變化間的關系。 由下圖可見，只有當腎小球濾過率下降到正常的 50％以下時，血漿中尿素及肌酐濃度才出現增高，當肌酐高達，腎小球濾過率已明顯下降到僅及正常的 10％。 說明測定腎小球濾過率比測定血漿尿素和肌酐含量更為靈敏可靠 。 23 腎小球濾過率與血肌酐、尿素濃度的關系 24 單獨使用血肌酐不能作為評價 GFR的準確指標。因為其受 GFR以外的多種因素影響，例如年齡、性別、種族、體重、飲食、某些藥物、實驗室檢測技術的影響，尤其在截肢、肌肉營養(yǎng)不良、急性腎衰等情況下，血 Cr變的更不可靠。 在日常工作中，我們常用內生肌酐清除率（ CCr）評價GFR，但下面的因素限制了它的使用： 1. 腎小管可以分泌肌酐，導致測定的 CCr比實際的 GFR偏高。隨著腎功能 的下降，這種現象變得越來越明顯。 2. 測定需要留取 24小時尿液，病人對留尿方法的理解錯誤或操作錯誤都會會導致不準確。 3. 留尿不方便。 25 K/DOQI發(fā)現用包括年齡、性別、 SCr和種族等參數在內的 MDRD方程計算獲得的 GFR甚至比 CCr更接近真實的 GFR，在國際互聯網上（ ）只要輸入以上參數，即可獲 GFR的估計值。以下為簡化的 MDRD方程： GFR＝ 186 （ SCr） （年齡） （ 女性） （ ） 但我國人群和西方人群體格明顯不同，方程中的某些系數可能需要根據我國的情況進行修改，甚至需要完全不同的方程。 26 半胱氨酸蛋白酶抑制劑 C (Cystatin C, Cys C) Cys C是一個由 122個氨基酸組成的小分子量、堿性非糖基化蛋白質，相對分子量為 13000，等電點（ PI） ，具有半胱氨酸蛋白酶抑制物的性質。由于 Cys C是一種分泌性蛋白質，故廣泛地存在于各種體液中，如腦脊液、血液、唾液、精漿等。 Cys C在體液的生理 PH值中攜帶正電荷，可經腎小球自由濾過；不被腎小管上皮細胞分泌，雖然在近曲小管被重吸收但被完全分解代謝，不會再重返血流中；腎臟是清除循環(huán)中 Cys C的唯一器官；由于 Cys C基因屬“看家基因”，能在幾乎所有的有核細胞表達，無組織學特異性，故機體 Cys C的產生速率相當恒定。因此它是一個比較接近理想的內源性標志物，與參考方法的相關性最佳。 27 國外學者研究認為當體重指數 (BMI)不正常時或 GFR中度受損時，測定 CysC評估 GFR比酶法 SCr測定好得多；但如以結合年齡、體重等因素的公式評估，則兩者十分相似（注意此公式在國內應用的局限性） 。 總結這些研究結果， CysC作為腎功能指標的特點有： (1) CysC與 GFR的相關性明顯好于 SCr； (2) 無論是輕度 ,中度還是重度腎功能降低時，對應的 CysC的靈敏度都比 SCr高，但特異性與 SCr相當或稍差； (3) ROC分析顯示血清 CysC對 GFR減低的診斷準確性遠比 SCr好得多 (4) CysC對 GFR微小的變化也比 SCr更敏感，對 GFR的輕度降低比較敏感。 半胱氨酸蛋白酶抑制劑 C (Cystatin C, Cys C) 28 血清 Cys C在診斷的敏感性、特異性和準確性與血漿肌酐的比較 29 蛋白尿是腎臟疾病的一個重要指標，在某些腎臟病早期，尿常規(guī)測定常為陰性，尿中蛋白質含量實際已有微量的增加。為早期發(fā)現腎臟疾病，必須做一些尿中微量蛋白的檢測，以監(jiān)測腎臟以及某些其它器官的功能狀態(tài)，提供可靠的生化指標。隨著免疫化學技術的發(fā)展，已能檢測納克 /ml（ ng/ml）水平的微量蛋白尿，對腎臟及腎臟有關疾病的早期診斷具有重要的意義。 尿微量蛋白系列： 30 尿微量蛋白是指常規(guī)定性或定量難以檢出的一些尿蛋白，其理化性質、合成部位、生理功能都各不相同。正常情況下，尿中這些蛋白質總含量僅為微克至毫微克水平。腎小球濾過膜通透性增加和濾膜的靜電屏障受損，使腎小球濾液中的蛋白質增加，若超過腎小管重吸收的閾值，尿中出現高分子蛋白，構成腎小球性蛋白。腎小管性蛋白尿包括 Alb、 IgG、 IgA、 IgM、 C Tf、 α2MG等出現或增多，對各類腎小球病變具有特異性鑒別診斷價值。相對分子量大小反映腎小球濾膜通透性的改變程度，尿 Ig檢測有助于腎臟疾病分期及預后判斷，但已不能作為腎損傷的早期診斷指標。 尿微量蛋白系列： 31 尿微量白蛋白（ Microalbuminuria