休克診治中常見失誤及防治-文庫吧
2025-04-21 05:41 本頁面
【正文】 醫(yī)師并請婦產(chǎn)科會診（有停經(jīng) 40余天病史），緊急手術(shù)?；颊呷胧中g(shù)室時血壓為零。手術(shù)診斷輸卵管異位妊娠破裂大出血。 ? 病 例 2 ? 男性 50y，因反復(fù)嘔吐一周入院。診斷胃小彎潰瘍并幽門梗阻。 BP100/80mmHg，P128bpm， R16次 /分，四肢稍涼。抽血檢驗(yàn)，同時急診手術(shù)。 ? 硬膜外麻醉，注入 %利多卡因后 6min，血壓進(jìn)行性下降。立即加速輸液、靜滴麻黃素和多巴胺，輸入 5%NaHCO3。 SBP40 ~ 20mmHg。 1h后出現(xiàn)室早，繼而出現(xiàn)室顫。 對休克程度估計(jì)不足 ? 病 例 3 ? 男性 28y，外傷致右股骨中段開放向骨折，休克（輕度），擬在全麻下行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。入手術(shù)室時，病人神清，面色較蒼白，右下肢明顯腫脹、發(fā)涼， BP 80/65 mmHg， HR 120 bpm， R 16 次 /分。入室后即開始補(bǔ)液治療，手術(shù)歷時 3 h，術(shù)中出血量估計(jì)為 1000ml。共輸入電解質(zhì)液 2021 ml，代血漿 500ml，全血 400ml。尿量 50ml。術(shù)畢血壓不穩(wěn)， SBP波動在 100~70 mmHg之間，尿少，Hb70g/L， Hct20%，酸中毒。雖經(jīng)積極治療，但病人術(shù)后仍出現(xiàn)急性腎衰。 對休克性質(zhì)判斷的失誤 ? 病 例 4 ? 男性 65y，冠心病、肺心病。因心慌氣喘加重、嘔吐腹瀉一周入院。病人呈半坐位，呼吸淺快，口唇發(fā)紺，皮膚涼，脈搏細(xì)弱，靜脈萎 陷， BP 90/60 mmHg， HR130 bpm，血 Na+ 117 mmol /L， K+ mmol/L。 ECG 示房顫、 陳舊性前壁心肌梗死、右心室肥大。診斷為心 衰、心源性休克。 ? 給予抗感染治療，輸液 500ml/日。輸液后病人精神煩躁，冷汗淋漓，呼吸、心跳更快。嚴(yán)格限制液體入量。第二天加用利尿劑和 10%GS+Regitine10mg。在輸液過程中血壓下降至 80/60 mmHg，脈搏快而弱，呼吸更困難，加用多巴胺和氨茶堿靜滴，病情毫無好轉(zhuǎn)，最終死亡。 休克治療中常見的失誤 一、對 煩躁病人濫用鎮(zhèn)靜藥物 ? 危 害 ? 抑制呼吸，加重缺氧。 ? 掩蓋腦外傷病人的病情變化。 ? 部分鎮(zhèn)靜藥物有擴(kuò)張血管的作用，使組織灌流量更加減少。 ? 對煩躁的處理原則 ? 弄清原因， 分別處理 二、不吸氧或長期吸高濃度氧 ? 有人認(rèn)為低血壓時吸氧對糾正缺氧并無幫助。因?yàn)榻M織缺氧的主要原因是灌流不足。 ? 但對于少數(shù)休克患者，其血氧飽和度低于正常者，則早期吸氧有助于提高動脈血氧分壓和增加血液中氧溶解量，特別是伴一氧化碳中毒、傷前有慢性阻塞性肺疾患、胸部外傷等。 ? 嚴(yán)重休克病人常有持續(xù)性低氧血癥，遇此情況盲目長期吸入高濃度氧是臨床上常見的治療錯誤。 ? 較長時間吸入 60%以上的氧，即可并發(fā)氧中毒，導(dǎo)致呼吸功能衰竭。 ? 除了一氧化碳中毒外，一般吸入氧濃度不宜超過 40%。 ? 休克并發(fā)持續(xù)性低氧血癥者，應(yīng)進(jìn)一步查明原因，必要時應(yīng)用機(jī)械輔助或控制呼吸。 三、液體治療中的失誤 ? 1. 早期補(bǔ)液不及時、輸液速度太慢或補(bǔ)液量不足 ? 一般血容量減少 15~25%時 SBP才下降至 12 kPa以下；而血容量減少 40~50%時即可能致死，兩者僅相差 20%的血容量（約 1000ml血液）。 ? 若早期補(bǔ)液不及時，發(fā)生較長時間的血液灌流不足，則將轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡嫘孕菘?，或產(chǎn)生多器官功能障礙。 ? 液體治療 早 快 足 ? 在休克早期血壓無明顯下降前，未及時補(bǔ)液。 ? 選用較細(xì)的靜脈建立輸液通道，使補(bǔ)液速度太慢。 ? 對體液的丟失量估計(jì)不足，補(bǔ)液總量不夠。 ? 擔(dān)心補(bǔ)液并發(fā)急性心衰和肺水腫，在休克早期有意控制補(bǔ)液量和速度，貽誤治療時機(jī)，加重休克。 ? 2. 按固定計(jì)劃進(jìn)行，不根據(jù)實(shí)際情況予以調(diào)整 ? 休克的病因不同，患者的個體差異很大，且每個病人休克的進(jìn)程及演變也不一樣，因此任何液體治療計(jì)劃只能作為參考。不能機(jī)械地執(zhí)行補(bǔ)液計(jì)劃，必須密切觀察病情變化，據(jù)此做必要的調(diào)整。 ? 擔(dān)心補(bǔ)液并發(fā)急性心衰和肺水腫，在休克早期有意控制補(bǔ)液量和速度；而休克后期因低血壓又盲目加量加速輸液，導(dǎo)致心衰和肺水腫
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