【正文】 ， 2g／ L； ③凝血酶時(shí)間 (PT)延長(zhǎng) 3s； ④凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng) 15s； ⑤三 P試驗(yàn) (魚精蛋白副凝固試驗(yàn) )陽(yáng)性。 (六 )循環(huán)系統(tǒng) 心源性休克、心肌梗死、心臟停 搏、嚴(yán)重心律 失常 (室速或室顫 )； 血壓下降，需升壓藥維持血壓 ( 動(dòng)脈收縮壓 60～ 80mmHg、平均動(dòng)脈壓 50mmHg)；多巴胺用量在 10 ug／ (kg?min)或以上； 低心排， CI(心排指數(shù) )／ (min?m2)； 左心舒張末壓上升 (PAWP或 PCWP)10mmHg (七 )腦 ? 意識(shí)障礙，僅存在痛覺。 ? 如采用 Glasgow 昏迷記分，一般 6分，所有這 些需在不用鎮(zhèn)靜劑情況下。 Marshall的 MODS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn) ? ? 呼吸系統(tǒng) ? （ PaO2/ FiO2： mmHg） 300 226~300 151~225 76~150 ≤75 ? 腎臟 ? （ Cr： μmol/L） ≤100 101~200 201~350 351~500 500 ? 肝臟 ? （ TBIL： μmol/L） ≤20 21~60 61~120 121~240 240 ? 心血管 ? （ PAR壓力調(diào)整后心率： bpm） ≤ ~ ~ ~ ? 血液 ? （ PLT： 109/L） 120 81~120 51~80 21~50 ≤20 ? ? 中樞神經(jīng)系統(tǒng) ? （ Glasgow評(píng)分） 15 13~14 10~12 7~9 ≤6 ? 注： PAR（壓力調(diào)整后心率）＝心率 右心房壓（或中心靜脈壓） /平均動(dòng)脈壓； ? 計(jì)算 PaO2/ FiO2不考慮是否使用機(jī)械通氣及機(jī)械通氣的方式，也不考慮是否應(yīng)用呼氣末正壓（ Peep）及 Peep的大小； ? 計(jì)算血肌酐時(shí)，不考慮是否接受透析治療； ? GCS對(duì)于接受鎮(zhèn)靜劑或肌松劑的患者，可假定其神經(jīng)功能正常，除非有意識(shí)障礙的證據(jù)。 廬山會(huì)議分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) ? 廬山全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的 MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)基本內(nèi)容與Marshall分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)相似 ,共包括外周循環(huán)、心、肺、腎、肝、消化道、凝血機(jī)能、腦和代謝 9個(gè)系統(tǒng)器官 . 綜合分析診斷 MODS的原因； MODS的臨床表現(xiàn)； ； 。 ? MODS的臨床分期和特征 臨床表現(xiàn)復(fù)雜 個(gè)體差異大 器官受累的范圍 .程度 .數(shù)量 損傷是一次打擊還是多次打擊 病程 1421天 分休克 .復(fù)蘇 .高代謝 .器官障礙 4個(gè)階段 分原發(fā)性和繼發(fā)性 MODS兩類 死亡可發(fā)生于任一階段 ? 第一期 第二期 一般表現(xiàn) 無明顯癥狀 亞穩(wěn)定狀態(tài) 心血管 容量需要增加 高血流動(dòng)力 容量依賴 ? 呼吸功能 輕度呼吸性 呼吸快、缺氧 堿中毒 低碳酸血癥 肝功能 不穩(wěn)定的酶學(xué)異常 膽紅素增高 腎功能 時(shí)而正常 排出量減少 時(shí)而異常 輕氮質(zhì)血癥 代謝 胰島素需求增加 嚴(yán)重分解代謝 血液系統(tǒng) PLT175。?， WBC 175。 中樞神經(jīng) 精神混亂 變化不定 第三期 第四期 一般表現(xiàn) 不穩(wěn)定狀態(tài) 病危狀態(tài) 心血管 心排量減少 心收縮力下降 休克、水腫 容量超負(fù)荷 呼吸功能 嚴(yán)重缺氧 高碳酸血癥 肝功能 黃疸 肝性腦病 腎功能 氮質(zhì)血癥 少尿、嚴(yán)重酸中毒 代謝 代酸高糖血癥 氧耗增加 血液系統(tǒng) 凝血系統(tǒng)異常 周圍血幼稚細(xì)胞 凝血機(jī)制異常 中樞神經(jīng) 有輕微反應(yīng) 昏迷 臨床觀察和監(jiān)測(cè)要點(diǎn) ? (一 )循環(huán) ? 心率 (律 )、血壓、 CVP，必要時(shí)需放置 SwanGanz導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)PAWP(PCWP)、 PA、 CO(CI)及其他血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)等。 (二 )呼吸 1．呼吸頻率 (次／ min)及幅度。 2．動(dòng)脈血?dú)夥治? 3．應(yīng)用機(jī)械通氣者監(jiān)測(cè) TV、 I／ E、 PEEP、 Fi0氣道峰壓等。 (三 )胃腸 、量、 pH、隱血，必要時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)； 、腸鳴音、壓痛及觸痛； 、量、病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏、常規(guī)及生化； 、隱血、培養(yǎng) (細(xì)菌和真菌 )、球：桿。 ? (四 )腎臟 腎功能 (肌酐、尿素氮 )、尿量 (24h)、 尿常規(guī) (五 )肝臟 肝功能 (膽紅素、總蛋白、白／球、 LT) 免疫指標(biāo) AKP、 AFP、 LDH、 GT 尿三膽等 (六 )血液 1．血象 常規(guī) 2．凝血機(jī)制 懷疑 DIC查 FIB、 3P、 D二聚體 3．骨髓象及細(xì)菌培養(yǎng)。 (七 )神經(jīng)系統(tǒng) ? 神志 (意識(shí)狀態(tài) )、瞳孔 (大小、形態(tài)、光反射 )、各種生理 及病理反射 ? 有條件監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓、腦電圖 )。 (七 )神經(jīng)系統(tǒng) ? 覺醒障礙 ? 嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、醒狀昏迷 ? 意識(shí)內(nèi)容障礙 ? ：表現(xiàn)為注意渙散，感覺遲鈍，對(duì)刺激反應(yīng)不及時(shí)、不確切，定向不全。 ? ：嚴(yán)重的混濁狀態(tài)，并有思維錯(cuò)雜，反應(yīng)混亂、胡言亂語(yǔ)、興奮躁動(dòng)。 ? ：除了精神錯(cuò)亂外，伴有大量錯(cuò)覺、幻覺，具有鮮明生動(dòng)的內(nèi)容，常為恐怖性質(zhì)。 (八 )代謝 血電解質(zhì) (K+、 Na+、 C Ca2+、 Mg2+、 P2+)、 微量元素 (Cu、 Fe、 Zn、 Mg2+、 Ca2+、 Se)、 血糖必要時(shí)血胰島素水平、 T T TSH等。 臨床觀察和監(jiān)測(cè)要點(diǎn) 肺： VT、肺順應(yīng)性、氣道阻力、 V/Q、 VO2DO2 腎：尿量、 Cr、 BUN 肝： AST、 ALT、白蛋白 腦：意識(shí)、呼吸類型、瞳孔 消化： pHi、血 D乳酸 血液： PLT、 APTT、 KPTT 心： HR、 BP、 代謝；血蛋白水平、血糖水平、電解質(zhì) 外周循環(huán)：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 救治 ? MODS救治上應(yīng)以祛除病因，控制感染，止住觸發(fā)因子，有效地抗體克，改善微循環(huán)，重視營(yíng)養(yǎng)支持，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡，增強(qiáng)免疫力，防止并發(fā)癥，實(shí)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)注意臟器間相關(guān)概念實(shí)行綜合防治。另外 MODS的患者常伴發(fā)膿毒癥，且 MODS/MOF是膿毒癥死亡的主要原因。 2021年 10月，ESICM和國(guó)際膿毒癥論壇 (ISF)提出了 《 巴塞羅那宣言 》 ，共同呼吁采取措施減少膿毒癥及 MODS的發(fā)生，并爭(zhēng)取在今后 5年內(nèi)將危重患者的病死率降低 25%。在 2021年美國(guó)胸科年會(huì)和歐洲呼吸病年會(huì)上，膿毒癥再一次成為關(guān)注的熱點(diǎn)問題。歐美國(guó)家的科學(xué)家采用循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)膿毒癥及 MODS的臨床試驗(yàn)性治療措施進(jìn)行了評(píng)估，在過去幾年中確實(shí)產(chǎn)生了幾項(xiàng)具有較高可信度的臨床研究報(bào)告，包括早期目標(biāo)治療、小潮氣量通氣、中等劑量糖皮質(zhì)激素治療、嚴(yán)格控制血糖、人體活化蛋白 C(APC)抗凝治療等。 ? MODS常發(fā)生心功能不全，血壓下降，微循環(huán)淤血，動(dòng)靜脈短路開放 ,血流分布異常，組織氧利用障礙，故應(yīng)對(duì)心功能及其前、后負(fù)荷和有效血容量進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，確定輸液量、輸液速度，晶體與膠體、糖液與鹽水、等滲與高滲液的科學(xué)分配，血管活性藥合理搭配，在擴(kuò)容基礎(chǔ)上聯(lián)合使用多巴胺、多巴酚丁胺和酚妥拉明加硝酸甘油、消心痛或硝普鈉，對(duì)血壓很低患者加用阿拉明，老年患者宜加硝酸甘油等擴(kuò)冠藥。白蛋白、新鮮血漿及人工膠體應(yīng)用，不僅補(bǔ)充血容量有利于增加心搏量，而且維持血壓膠體滲透壓，防止肺間質(zhì)和肺泡水腫，增加免疫功能。全血的使用宜控制，血球壓積在 40%以下為好。血管擴(kuò)張劑使用有利于減輕心臟前、后負(fù)荷，增大脈壓差，促使微血管管壁粘附白細(xì)胞脫落，疏通微循環(huán)。洋地黃和中藥人參、黃氏等具有強(qiáng)心補(bǔ)氣功效。納洛酮對(duì)各類休克均有效，尤其感染性休克更需使用。 ? 肺是敏感器官， ALI、 ARDS時(shí)肺泡表面活性物質(zhì)破壞肺內(nèi)分流量增大，肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈高壓，肺順應(yīng)性下降，導(dǎo)致 PaO2降低、隨著病程遷延、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化形成，治療更棘手。呼吸機(jī)輔助呼吸應(yīng)盡早使用， PEEP是較理想模式，但需注意對(duì)心臟、血管、淋巴系的影響，壓力宜漸升緩降。一般不宜超過 15cmH20。潮氣量宜小防止氣壓傷和肺部細(xì)菌和其他病原體向血液擴(kuò)散。吸氧濃度不宜超過 60％，否則可發(fā)生氧中毒和肺損害。為了保證供氧維持一定PaO2水平，而 PaCO2可以偏高，所謂“允許性高碳酸血癥”。加強(qiáng)氣道濕化和肺胞灌洗是清除呼吸道分泌物，防治肺部感染，保護(hù)支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)的一項(xiàng)重要措施。避用呼吸興奮藥，而激素、利尿劑、支氣管解痙藥和血管擴(kuò)張劑合理應(yīng)用，糖皮質(zhì)激素使用方法宜大劑量短療程，氣道內(nèi)給地塞米松有利提高 PaO2水平，對(duì) ALI、ARDS治療有好處。晚近使用一氧化氮（ NO）、液體通氣（ Liquid ventilation）膜肺（ ECM0）和血管內(nèi)氣體交換（ IVOX）等治療。 ? 注意擴(kuò)容和血壓維持，避免或減少用血管收縮藥，保證和改善腎血流灌注，多巴胺和酚妥拉明、硝普鈉等擴(kuò)腎血管藥物，具有保護(hù)腎臟功能阻止血液中尿素氮、肌酐上升。床旁血液透析和持續(xù)動(dòng)靜脈超濾（ CAVHD）及血漿置換內(nèi)毒素清除具有較好效果。速尿等利尿藥對(duì)防治急性腎衰有一定療效，但注意過大劑量反而有損于腎實(shí)質(zhì)。 連續(xù)性腎臟替代治療 (CRRT)對(duì)多臟器功能障礙綜合征 (MODS)患者炎性介質(zhì)的影響 ? 全身炎癥反應(yīng)（ SIR）是 MODS發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)，當(dāng)機(jī)體遭受感染或創(chuàng)傷等嚴(yán)重打擊后細(xì)菌 /毒素或組織損傷將刺激機(jī)體巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞，釋放炎性介質(zhì)（腫瘤壞死因子 α、白細(xì)胞介素 1β和白細(xì)胞介素 6等），腫瘤壞死因子是最早釋放的炎性介質(zhì)之一，可進(jìn)一步刺激和激活巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，釋放大量的炎性介質(zhì)，形成炎性介質(zhì)介導(dǎo)的“瀑布樣”連鎖反應(yīng)，猶如多米諾骨牌逐級(jí)放大，使炎性反應(yīng)失控。若不有效阻斷其發(fā)展，將導(dǎo)致多臟器功能不全綜合癥（ MODS），甚至多臟器系統(tǒng)功能衰竭（ MOSF），而致病人死亡。 ? 炎性介質(zhì)在 MODS中占有重要地位，清除炎性介質(zhì)，降低炎性介質(zhì)的體內(nèi)濃度，是逆轉(zhuǎn) MODS的有效手段。研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT）可以顯著降低多臟器功能障礙綜合癥患者腫瘤壞死因子 α、白細(xì)胞介素 1β和白細(xì)胞介素 6等炎性介質(zhì)濃度，有效降低病人死亡率。 ? 報(bào)道及評(píng)價(jià)最多的是用持續(xù)性血液透析濾過和直接血液灌流吸附內(nèi)毒素治療預(yù)防 MODS，認(rèn)為內(nèi)毒素是膿毒癥及感染性多臟器衰竭的重要致病因素，由于內(nèi)毒素屬高分子物質(zhì)，單獨(dú)透析不能有效清除。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究證實(shí)血液灌流能有效吸附清除中大分子物質(zhì)如直接、間接膽紅素以及TNF、 LPS和白細(xì)胞介素等，降低由此造成的各臟器的損害， ? ，人工肝臟的發(fā)展使我們對(duì) MODS的肝臟功能衰竭提供器官支持成為可能。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，生物人工肝系統(tǒng) (BAL)治療能降低急性肝衰竭 (ALF)犬血清內(nèi)毒素含量。臨床應(yīng)用分子吸附劑再循環(huán) (MARS)系統(tǒng)治療嚴(yán)重肝功能衰竭伴 MODS患者后發(fā)現(xiàn)，體內(nèi) NO及細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素 6(IL6)、 IL腫瘤壞死因子 α(TNFα)、 γ干擾素 (INFγ)等水平明顯降低，同時(shí)伴有水溶性毒素及非水溶性白蛋白結(jié)合毒素含量的顯著降低。與此相對(duì)應(yīng)，患者的肝性腦病、血流動(dòng)力學(xué)紊亂狀態(tài)、腎功能和呼吸功能等均明顯好轉(zhuǎn)，連續(xù)性器官功能障礙評(píng)分也顯著降低，最近， Wang等發(fā)現(xiàn)用豬細(xì)胞株 (LLCPKI)構(gòu)建的生物人工腎小管輔助裝置治療 ARF(急性呼吸衰竭 )合并重癥感染后 MODS/MOF豬模型有顯著療效，其生存時(shí)間延長(zhǎng) %，并能誘導(dǎo)抗炎因子 IL10的升高。 ? MODS的研究熱點(diǎn)