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2025-04-18 23:33 本頁(yè)面
【正文】 歷應(yīng)保持清潔、完 整 防止污染、破損 拆散和丟失 出院和死亡后的病歷 整理后交醫(yī)院病案室 按衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的 保存期限保管住院期間病歷排列順序 體溫單 治療記錄單 入院記錄 病史及體檢 病程記錄 會(huì)診記錄各種檢查報(bào)告 護(hù)理記錄單住院病歷首頁(yè) 門(mén)診病歷 出院病歷排列順序 住院病歷首頁(yè) 出院或死亡記錄 入院記錄 病史及體格檢查 病程記錄 各種檢查報(bào)告 護(hù)理記錄單 治療記錄單 體溫單 第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě) 醫(yī)療與護(hù)理文件包括 體溫單、醫(yī)囑單、 治療記錄單 重癥治療記錄單 病室交班報(bào)告等 患者入院護(hù)理評(píng)估單 護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理記錄單 患者出院護(hù)理評(píng)估單是 整體護(hù)理病歷要求填寫(xiě)的表格 記錄方法見(jiàn)護(hù)理程序一章 體溫單 ?用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓及其它情況，如液體出入量、大便、手術(shù)與出入院時(shí)間等。 ?為便于查看，患者在住院期間放在病歷最前面 眉欄項(xiàng)目 用藍(lán)鋼筆填寫(xiě) 姓名、年齡、科別、 病室、入院日期和住院號(hào) 填寫(xiě)入院日期一欄時(shí) 每頁(yè)的第一日 應(yīng)填寫(xiě)年、月、日 其余 6天 只寫(xiě)日 如在 6天內(nèi)遇到新的年份或月份開(kāi)始 則應(yīng)填寫(xiě)年、月、日或月、日 40~42℃ 之間 ?用紅鋼筆在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi) ，縱行填寫(xiě)：入院 、 出院 、 手術(shù) 、分娩 、 轉(zhuǎn)入 、 死亡的時(shí)間 。 ?如入院于十點(diǎn)十五分； 手術(shù)于十一點(diǎn) 。 入 院 于 十 點(diǎn) 十 五 分 手 術(shù) 于 十 一 點(diǎn) T、 P、 R、 BP ?體溫脈搏繪制曲線 ?曲線的繪制方法 詳見(jiàn)第六章。 34℃ 以下 一律用紅鋼筆記錄阿拉伯?dāng)?shù)字 不寫(xiě)計(jì)量單位 內(nèi)容包括呼吸、血壓、 尿量、大便次數(shù)、出入液體量 手術(shù)后天數(shù)、體重、頁(yè)數(shù)等 呼吸、血壓 記錄方法詳 見(jiàn)第六章 尿量與出入液體量 記前一日 24h的總量 大便次數(shù) 每 24h記錄一次， 記前一日的大便次數(shù)，如未排大便記 “ 0” 排大便一次記 “ 1” 大便失禁符號(hào)以 “ *” 表示 灌腸符號(hào)以 “ E”表示 手術(shù)（分娩）天數(shù) 以手術(shù)次日為手術(shù)后第一天，連續(xù)記錄 14天 如在 14天內(nèi)做第二次手術(shù) 則第一次術(shù)后天數(shù)做分母 第二次手術(shù)后天數(shù)做分子 第二次手術(shù)后連續(xù)寫(xiě) 14天止。
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