【正文】 全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第十六條第二款相關(guān)規(guī)定。 德信公司安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人責(zé)任不落實(shí)，未建立健全安全生產(chǎn)三項(xiàng)制度； 未配備專（兼）職安全生產(chǎn)管理人員； 未取得安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人合格證書； 未 給從事本次減阻作業(yè)人員配發(fā)符合要求的個(gè)人防護(hù)用品和作業(yè)工具，未為從業(yè)人員繳納工傷保險(xiǎn)； 雇傭人員未經(jīng)專門培訓(xùn)并考核合格從事涉煤氣檢維修作業(yè)。違反了《安全生產(chǎn)法》第四條，第二十一條，第二十五條，第二十七條、第四十二條第四十八條和原國(guó)家安監(jiān)總局令第 26 號(hào)《冶金企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理規(guī)定》第九條第三款之相關(guān)規(guī)定。 （三）事故報(bào)告情況 事故發(fā)生后，德信公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人王 *向公司總經(jīng)理周 **電話匯報(bào)了事故情況，王 *和周 **主觀感覺(jué)傷者沒(méi)啥大事，就沒(méi)有向當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)管部門上報(bào)。 按照安豐公 司與德信公司簽訂的《外協(xié)施工安全協(xié)議》第二條第十四款“在為甲方服務(wù)期間，施工現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)的傷亡事故，由傷亡一方負(fù)責(zé)上報(bào)”的約定，事故發(fā)生后，因德信公司主要負(fù)責(zé)人主觀過(guò)錯(cuò)未及時(shí)向當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)管理部門和有關(guān)部門報(bào)告。違反了《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四條第一款的規(guī)定。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》（試行）第五條第二款“因過(guò)失對(duì)應(yīng)當(dāng)上報(bào)的事故或者事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、類別、傷亡人數(shù)、直接經(jīng)濟(jì)損失等內(nèi)容遺漏未報(bào)的，屬于漏報(bào)”之規(guī)定，認(rèn)定本次事故屬于漏報(bào)。 （四）事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，該事故是 一起因企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理不到位而引發(fā)的一起一般安全生產(chǎn)責(zé)任事故。且存在漏報(bào)行為。 四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議 （一）建議企業(yè)內(nèi)部處理人員。 **，安豐公司 lng 壓縮工段長(zhǎng)，本次有限空間作業(yè)“實(shí)施安全教育人”，培訓(xùn)教育工作落實(shí)不到位，在本次事故中負(fù)次要責(zé)任，建議由安豐公司按照公司管理規(guī)定進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)昌黎縣應(yīng)急管理局備案。 **，安豐公司 lng 壓縮工副操作工，負(fù)責(zé)本次作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)、檢測(cè)分析工作。經(jīng)查，胡會(huì)歡未按《置換方案》要求每隔 30min 進(jìn)行分析檢測(cè)，中午間斷作業(yè)，人員再次進(jìn)入前未重新分析檢測(cè)； 對(duì)作業(yè)人員個(gè)體勞動(dòng)防護(hù)不符合規(guī)范要求； 使用非防爆工具，有限空間作業(yè)未配備便攜式氣體報(bào)警器等違章行為失管失察，工作中嚴(yán)重失職，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由安豐公司按照公司管理規(guī)定進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)昌黎縣應(yīng)急管理局備案。 3．張 **，安豐公司 lng 車間副主任，主管車間生產(chǎn)工藝，本次檢維修作業(yè)廠方負(fù)責(zé)人，有限空間安全作業(yè)證審批人。經(jīng)查，張 **組織制定的本次檢維修作業(yè)《置換方案》不嚴(yán)密，取樣口盲板封堵無(wú)要求； 專 項(xiàng)辨識(shí)不認(rèn)真，未辨識(shí)出火災(zāi)、爆炸危險(xiǎn)因素； 未制定切實(shí)可行的檢測(cè)分析方案； 在德信公司未提供施工方案和安全措施，未對(duì)涉煤氣作業(yè)的外委作業(yè)人員進(jìn)行資格審查、檢測(cè)分析數(shù)據(jù)不符合標(biāo)準(zhǔn)要求的情況下，盲目批準(zhǔn)進(jìn)場(chǎng)作業(yè)； 在本次事故中負(fù)主要責(zé)任。建議由安豐公司按照公司管理規(guī)定進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)昌黎縣應(yīng)急管理局備案。 **，安豐公司 lng 車間主任，負(fù)責(zé)人 lng 車間全面工作，經(jīng)查史 **對(duì)本次檢維修作業(yè)監(jiān)督檢查不到位，致使本單位對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作未盡統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢 查職責(zé)，在本次事故中負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由安豐公司按照公司管理規(guī)定進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)昌黎縣應(yīng)急管理局備案。 *，德信公司現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)負(fù)責(zé)人，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)組織者。在本次有限空間安全作業(yè)證“申請(qǐng)人、申請(qǐng)單位意見(jiàn)、安全科意見(jiàn)、”三欄簽字“同意”。經(jīng)查，王 *未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)和作業(yè)過(guò)程中可能存在的危險(xiǎn)、有害因素進(jìn)行辨識(shí)； 未制定本次作業(yè)施工方案和安全技術(shù)措施，未開展隱患排查工作，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員在個(gè)人防護(hù)用品穿戴、使用工具等方面存在的違章行為； 在作業(yè)間斷未重新進(jìn)行檢測(cè)分析安全確認(rèn)的情況下，盲目指揮人員進(jìn)塔作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理失職，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議由德信公司按照公司管理規(guī)定進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)昌黎縣應(yīng)急管理局備案。 （三）建議給予行政處罰的責(zé)任人員。 **，河北安豐鋼鐵有限公司法人代表。督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》（原國(guó)家安監(jiān)總局第 13 號(hào)令）第四條，第十八條第一款規(guī)定，建議由昌黎縣應(yīng)急管理局對(duì)其處以 2021 年河北省年度職工平均工資 5倍 30%的罰款，計(jì) 元。 **，唐山市德信鍋爐安裝修理有限公司總經(jīng)理。督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》（原 國(guó)家安監(jiān)總局第 13 號(hào)令）第四條，第十八條第一款規(guī)定，建議由昌黎縣應(yīng)急管理局對(duì)其處以 2021 年河北省年度職工平均工資 5 倍 30%罰款，計(jì) 元。按照與安豐公司安全協(xié)議且對(duì)漏報(bào)事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》（原國(guó)家安監(jiān)總局第 13 號(hào)令）第四條，第十一條第二款規(guī)定，建議由昌黎縣應(yīng)急管理局對(duì)其處以 2021年河北省年度職工平均工資 5 倍 50%罰款，計(jì) 元。兩項(xiàng)合計(jì)。 五、事故防范和整改措施 （一）切實(shí)加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全管理。安豐公司要認(rèn) 真學(xué)習(xí)落實(shí)《河北省有限空間作業(yè)指導(dǎo)手冊(cè)》各項(xiàng)要求，嚴(yán)格有限空間作業(yè)審批制度，按照《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)范》、《密閉空間作業(yè)職業(yè)危害防護(hù)規(guī)范》及《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范與法規(guī)，認(rèn)真分析各類有限空間危險(xiǎn)有害因素、制定科學(xué)防控措施； 強(qiáng)化有限空間作業(yè)專項(xiàng)安全培訓(xùn)。 （二）進(jìn)一步加強(qiáng)外委施工隊(duì)伍管理。安豐公司要建立外委施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)責(zé)任制度，明確有關(guān)人員的管理職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)資質(zhì)審查、人員培訓(xùn)、技術(shù)交底、危險(xiǎn)告知、現(xiàn)場(chǎng)管理等規(guī)范要求，要把外委施工隊(duì)伍納入本企業(yè)統(tǒng)一管理， 有效制止違章作業(yè)行為。 （三）加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管。安豐公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要履行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理職責(zé)，施工現(xiàn)場(chǎng)必須設(shè)置專職安全生產(chǎn)監(jiān)管人員，施工作業(yè)過(guò)程中涉及的危險(xiǎn)區(qū)域 (危險(xiǎn)設(shè)備、危險(xiǎn)介質(zhì)等 )，必須組織相關(guān)人員認(rèn)真辨識(shí)存在的危險(xiǎn)因素，制定相應(yīng)的安全防范措施及應(yīng)急處置方案，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。 （四）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（園區(qū)）政府、各相關(guān)企業(yè)單位要進(jìn)一步強(qiáng)化紅線意識(shí)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)，深刻汲取此次漏報(bào)事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)屬地管理責(zé)任、企業(yè)主體責(zé)任，針對(duì)事故暴露出的突出問(wèn)題，深刻吸取事故教 訓(xùn)，以防范遏制生產(chǎn)安全事故為重點(diǎn)，加強(qiáng)監(jiān)管、管控風(fēng)險(xiǎn)、堵塞漏洞，不斷加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作，確保安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定。 昌黎縣河北安豐鋼鐵有限公司 “ 8 12”爆燃事故調(diào)查組 2020年 10 月 22日 第二篇：公司爆燃事故的調(diào)查報(bào)告 2021 年 8 月 12 日 13 時(shí) 40 分，唐山市德信鍋爐安裝修理有限公司在河北安豐鋼鐵有限公司 lng 車間預(yù)加氫塔進(jìn)行板結(jié)清理減阻作業(yè)時(shí)發(fā)生爆燃事故，事故造成 2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約 105萬(wàn)元。 由于事故傷者對(duì)原有事故調(diào)查報(bào)告存在異議，多次上訪， 2020年1 月 14 日，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院 493 號(hào)）的相關(guān)規(guī)定，昌黎縣人民政府批準(zhǔn)成立由縣應(yīng)急局、縣紀(jì)委監(jiān)委、縣公安局和縣總工會(huì)等相關(guān)部門組成的河北安豐鋼鐵有限公司“ 8 12”爆燃事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），并聘請(qǐng)兩名安全生產(chǎn)專家（化工專業(yè)），對(duì)事故展開全面調(diào)查。 事故調(diào)查組在前期事故核查的基礎(chǔ)上按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證和綜合分析，結(jié)合現(xiàn)有現(xiàn)場(chǎng)情況從停機(jī)置換、作業(yè)檢測(cè)、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)管理和票證審批等多方面進(jìn)行技術(shù)分析論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題提出事故防范整改措施。 一、事故基本情況 （一）事故單位情況。 河北安豐鋼鐵有限公司（以下簡(jiǎn)稱安豐公司）。成立于 1999年8 月 18 日，注冊(cè)號(hào)碼： 911303226011867606，經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司，注冊(cè)資金 26 億元，公司經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：昌黎縣靖安鎮(zhèn)達(dá)子營(yíng)村北。經(jīng)營(yíng)范圍：帶鋼、連鑄胚、面 包鐵、線材、棒材生產(chǎn)、銷售； 氧氣、氮?dú)庾援a(chǎn)自用； 經(jīng)銷燒結(jié)礦、鐵精粉等，有效期至 2029年 8月 17日。 事發(fā)時(shí)，公司職工 8000人，設(shè)有獨(dú)立的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，設(shè)安監(jiān)處長(zhǎng) 1 名，安監(jiān)副處長(zhǎng) 2 名，安全管理員 16 人。 lng 車間為河北安豐鋼鐵有限公司下設(shè)生產(chǎn)車間，其主要功能是將焦?fàn)t煤氣轉(zhuǎn)換為液化天然氣。該車間共有員工 100 人，管理人員共計(jì) 8 人，其中有主任、設(shè)備主任、高級(jí)工程師（生產(chǎn)主任）主任助理各 1名，工段長(zhǎng) 4名。 唐山市德信鍋爐安裝修理有限公司（以下簡(jiǎn)稱德信公司）。成立日期： 2021年 12 月 3日，注冊(cè)號(hào)碼： 91130202669089705c，經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司，注冊(cè)資金 200 萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所位于河北省唐山市路南區(qū)稻地鎮(zhèn)龍鳳莊村八排十八號(hào)，法定代表人周 **，總經(jīng)理周 **。公司經(jīng)營(yíng)范圍為：鍋爐安裝、維修、壓力容器安裝。有河北省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的《特種設(shè)備安裝改造維修許可證》（編號(hào)：ts31132362020），獲準(zhǔn)鍋爐安裝、修理，級(jí)別： 3 級(jí)，范圍參數(shù)：額定出口壓力 p≤ （組）裝鍋爐； 現(xiàn)場(chǎng)安裝、組裝鑄鐵鍋爐，換證日期為 2021 年 5 月 20 日，有效日期為 2022年 5月 19日。 事發(fā)時(shí)，公司員工 15 人，有企業(yè)管理人員 5 名，未設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，未配備專（兼）職安全管理人員。 （二）合同簽訂情況。 2021 年 8 月 7 日，唐山德信公司（乙方）副總兼業(yè)務(wù)經(jīng)理何 **、施工隊(duì)長(zhǎng)王 *到安豐公司（甲方）就 lng 車間精脫硫工段預(yù)加氫塔（ 3個(gè)塔）催化劑板結(jié)清理作業(yè)簽訂了《承攬協(xié)議》。協(xié)議內(nèi)容：乙方承接甲方 lng車間精脫硫工段預(yù)加氫塔（ 3個(gè)塔）部分催化劑倒運(yùn)至塔外放置指定區(qū)域施工項(xiàng)目。協(xié)議工期：具備施工條件 6天完工。 為保證工程進(jìn)展順利、施工安全， 防范各類事故的發(fā)生，共同保護(hù)甲、乙雙方利益，經(jīng)雙方協(xié)商同日簽訂了《外協(xié)施工安全協(xié)議書》，有效期限由 2021 年 8 月 7 日至 2021 年 12 月 30 日。同時(shí)安豐公司對(duì)德信公司人員下達(dá)了《危險(xiǎn)因素告知書》。 （三）事故當(dāng)事人基本情況 劉 *，男，漢族， 1998 年 2 月 13 日生，戶籍所在地：河北省灤縣東安各莊鎮(zhèn)張百戶坎村，事發(fā)時(shí)就職于德信公司。在安豐鋼鐵公司“ ”爆燃事故中受傷，經(jīng)唐山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘八級(jí)（見(jiàn)《初次鑒定結(jié)論書》唐山市勞鑒 2021年 003977號(hào)）。 劉 **，男，漢族， 1984 年 4 月 5 日生，戶籍所在地：河北省灤縣東安各莊鎮(zhèn)張百戶坎村，事發(fā)時(shí)就職于德信公司。在安豐鋼鐵公司“ 8 12”爆燃事故中受傷，經(jīng)唐山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘二級(jí)（見(jiàn)《初次鑒定結(jié)論書》唐山市勞鑒 2021年 003978號(hào)）。 （四）天氣情況。 2021 年 8 月 12 日，雷陣雨，東南風(fēng) 1 級(jí)，氣溫 23 攝氏度至 31攝氏度。 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援過(guò)程及事故報(bào)告情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。 因 lng 車間預(yù)加氫塔長(zhǎng)期使用，造成塔內(nèi)催化劑板結(jié)濾氣效果下降。經(jīng)研究，安豐公司決定對(duì) lng 車間四座預(yù)加氫塔中的 a、 b、 c 三座塔進(jìn)行檢修。 8月 1 日，公司提前對(duì)本次檢修計(jì)劃的三座預(yù)加氫塔切除系統(tǒng)停車（關(guān)閉物料進(jìn)出口閥門，打開放散），用氮?dú)膺M(jìn)行置換降溫，待塔內(nèi)溫度降至 40攝氏度后加裝盲板，并保持氮?dú)獯祾摺? 8 月 8日，德信公司施工隊(duì)長(zhǎng)、現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人王 *帶領(lǐng)劉 **、劉 *等 6名工人到安豐公司 lng 車間預(yù)加氫塔查看現(xiàn)場(chǎng)，安豐公司 lng 車間副主任張 **、工段長(zhǎng)李 **對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行了口頭培訓(xùn)。 8月 9 日，安豐公司 lng 車間工藝班長(zhǎng)苗 **對(duì)塔內(nèi)氣體進(jìn)行檢測(cè)后，張 **簽批了有限空間 安全作業(yè)證，德信公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人王 *帶領(lǐng)人員正式入場(chǎng)施工。 4 名男工分為兩組進(jìn)塔作業(yè)，兩名女工在地面輔助。作業(yè)人員從罐體上部的人孔進(jìn)入塔內(nèi)，將板結(jié)的催化劑破碎后運(yùn)到塔外平臺(tái)，再由另一組工人用輪式吊車運(yùn)回地面。進(jìn)塔作業(yè)人員約 10