【正文】 或腫瘤的性質(zhì)；⑶確定手術(shù)切緣有否腫瘤；⑷確定送檢組織有否癌浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移等。但由于取材局限、標(biāo)本冰晶及時(shí)間 短 等問題， 冷 凍切片質(zhì)量不能達(dá)到常規(guī)石蠟切片的精確度， 診斷準(zhǔn)確率受到影響。 可以出現(xiàn) 以下情況： ⑴ 只能做良 、 惡性鑒別，為臨床提供一個(gè)參考性意見；（ 2）診斷困難，允許發(fā)延遲報(bào)告或等待石蠟切片診斷，發(fā)出最終報(bào)告；（ 3） 冷 凍診斷與常規(guī)石蠟診斷不符 時(shí) ，以石蠟切片報(bào)告為準(zhǔn)。 “三甲 ”醫(yī)院要求 冷 凍診斷的準(zhǔn)確率 ≥ 96%。為減少和防止醫(yī)療差錯(cuò)和糾紛，有利于此 5 項(xiàng)工作的規(guī)范化開展，特制定該制度。 1. “冷 凍 ”預(yù)約規(guī)定 ： 需做術(shù)中快速 冷 凍病理診斷時(shí)，各手術(shù)科室提前 1～ 2 天詳細(xì)填寫 冷 凍申請(qǐng)單（可用普通病理申請(qǐng)單代替）送病理科。要求盡可能填全各項(xiàng)內(nèi)容，注明做冷 凍的具體年、月、日、時(shí)，以便病理科做好準(zhǔn)備；除填臨床診斷外，請(qǐng)?zhí)?出要解決的問題，如確定 “病變性質(zhì) ”、 “切緣有否浸潤(rùn) ”、 ”淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移 “等等。送 冷 凍標(biāo)本時(shí) 應(yīng) 同時(shí)送交 “術(shù)中病人情況所見通知單 ”。一般不提倡急診 “冷 凍 ”申請(qǐng) 。如確需急診 冷 凍時(shí)，要及時(shí)與病理科主任聯(lián)系，說明情況。病理科盡量創(chuàng)造條件，滿足臨床需要。 2. 病理科實(shí)行 “冷 凍查房 “制度 ： 病理各級(jí)醫(yī)師在手術(shù)前 1 日應(yīng)下病房查病人 、看病歷 或請(qǐng)病人來病理科接受查體 ，與主管醫(yī)師交換意見，全面了解有 關(guān) 冷 凍方面的病人情況。 3. 實(shí)行 “手術(shù)中快速 冷 凍病理診斷知情同意書 ”（樣本附后）簽字制度。術(shù)前由病理及臨床醫(yī)師，在病理科共同向病人 和其家屬談話，交代 冷 凍有關(guān)事項(xiàng)，征得其理解、同意并簽字。 “知情同意書 ”一式兩份，一份留為臨床原始資料，放入病歷中；另一份存于病理科。 4. 冷 凍病理報(bào)告實(shí)行三級(jí)醫(yī)師檢診及雙簽字制度。初級(jí)醫(yī)師參與閱片、中級(jí)醫(yī)師診斷、高級(jí)醫(yī)師復(fù)診。報(bào)告由中、高級(jí)醫(yī)師雙簽字。一般 30 分鐘左右 發(fā)報(bào)告 ，遇 特殊情況時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)。（三級(jí)醫(yī)院， 可 由副主任或副主任 以上 醫(yī)師復(fù)診并和主治醫(yī)師雙簽字發(fā)報(bào)告。二級(jí)醫(yī)院，無副高以上上級(jí)醫(yī)師的，要聘請(qǐng)?jiān)和獠±韺＜覅f(xié)助冰凍診斷。報(bào)告單可注明制片人姓名）。 5. 遇到 冷 凍病理診斷中的交界性病變及 “灰色病 變 ”難以確診時(shí)，首先在科內(nèi)討論，如意見仍難以統(tǒng)一，不能 勉 強(qiáng)發(fā)報(bào)告。要及時(shí)向手術(shù)醫(yī)師通報(bào)情況，可向醫(yī)務(wù)處報(bào)告，協(xié)助派車去外院會(huì)診 ； 或允許延緩出報(bào)告，必要時(shí)待常規(guī)石蠟切片后再診斷。臨床醫(yī)師和 /或 病理醫(yī)師要向患者及 家 屬講明情況，取得理解并記錄于病歷中。 6. 建立 冷 凍報(bào)告登記及隨診制度 ： 冷 凍切片剩余組織，一律做石蠟切片對(duì)照。 對(duì)與最后診斷不符的報(bào)告要組織相關(guān)醫(yī)師討論 和隨診 ，以利提高診斷 水平 。 三、病理科 活檢 制度 1. 取材前標(biāo)本驗(yàn)收者要與取材醫(yī)師核查標(biāo)本與申請(qǐng)單，進(jìn)行交接班。 每日統(tǒng)一取材。 2. 病理取材要標(biāo)準(zhǔn) 化、規(guī)范。 肉眼檢查標(biāo)本（巨檢）和切取組織塊（取材）必須由病理醫(yī)師進(jìn)行。并對(duì)巨檢、測(cè)量和取材內(nèi)容詳細(xì) 描述 。配備人員負(fù)責(zé) 記錄 。記錄人員應(yīng)根據(jù)申請(qǐng)單內(nèi)容，向醫(yī)師報(bào)告臨床情況、手術(shù)所見、標(biāo)本情況及臨床醫(yī)師要求，并 應(yīng)詳盡、準(zhǔn)確 、字跡清楚 地記錄病理醫(yī)師的口頭描述 ， 必要時(shí) 取材醫(yī)師 可 附圖描 繪 。 3. 細(xì)小標(biāo)本要用伊紅點(diǎn)染并用軟薄紙妥善包裹。 4. 每例標(biāo)本取材前后，應(yīng)用流水徹底清洗取材臺(tái)面和所有器械、物品，嚴(yán)防污染和防止細(xì)小檢材被流水沖走。 5. 有些病例在取材前應(yīng)留下大體攝影資料。一般標(biāo)本在報(bào)告發(fā)出后 2 周 可以 （ 按 病理標(biāo)本 處理規(guī)定） 處理掉。 6. 尸檢取材后，不能完全準(zhǔn)確診斷者，將標(biāo)本保存好，以備補(bǔ)檢。 一般標(biāo)本保存 3個(gè)月 （ 按 醫(yī)院預(yù)防感染要求處理尸檢標(biāo)本） 。 6 7. 制片過程嚴(yán)防錯(cuò)號(hào)，切片質(zhì)量應(yīng)薄、完整、染色清晰。 8. 認(rèn)真填寫病理報(bào)告單（提倡使用 “病理多媒體彩色圖文報(bào)告 ”），經(jīng)核對(duì)后再發(fā)出報(bào)告， 嚴(yán)防錯(cuò) 、 白字， 報(bào)告要做到及時(shí)準(zhǔn)確。 四、病理科細(xì)胞學(xué)檢查制度 1. 細(xì)胞學(xué)檢查材料較多者，可使用腫瘤（或脫落）細(xì)胞檢查 申請(qǐng) 單，并應(yīng)單獨(dú)編號(hào)。 2. 收集的檢查材料及時(shí)送檢 ， 胸腹水及時(shí)離心、涂片、固定。 3. 注意采集檢查材料 和制片 的 方法，提高陽性率。 4. 涂片在固定、染色中切忌污染或錯(cuò)號(hào)。 5. 觀片時(shí)應(yīng)注意全片所見，切忌片面性。 6. 報(bào)告時(shí)，盡量做出肯定性判斷（提倡使用五級(jí)報(bào)告方案）， 查見癌細(xì)胞時(shí)，盡量提示分類， 但不能勉強(qiáng)。 五、病理科檔案資料管理制度 病理資料是國(guó)家財(cái)產(chǎn)，屬醫(yī)院所有，病理科管理。主要用途為：作為日常工作需要查閱、核實(shí) 的資料，掌握 病人的病 情變化 ，為臨床和病人提供更準(zhǔn)確的信息；作為培養(yǎng)年輕病理醫(yī)師、進(jìn)修生和研究生等的學(xué)習(xí)資料；作為工作人員和研究生的課題資料等。病理科對(duì)資料實(shí)行專人負(fù)責(zé)，規(guī)范化、制度化管理，有嚴(yán)格的借 閱手續(xù)和使用規(guī)定，請(qǐng)認(rèn)真遵守，嚴(yán)格執(zhí)行。 （一） 、病理科資料管理規(guī)定： 1. 病理科文字資料要保存完好，防止人為污染和混亂，杜絕丟失。平時(shí)注意按病理編號(hào)排序，活檢、 冷 凍及細(xì)胞申請(qǐng)單按 300 張（ 可 200 張），分袋保存，定期分別整理、裝訂成冊(cè)，便于長(zhǎng)期保管使用。提倡編制索引。活檢，尸檢病理診斷，均可及時(shí)分別編制索引卡，便于查閱。 2. 裝訂成冊(cè)的文字檔案資料，按順序上架存放，專人保管，嚴(yán)禁損壞和丟失，長(zhǎng)期處于利于工作和再利用狀態(tài)。切片、蠟塊由技術(shù)室負(fù)責(zé)人員妥善保管，按序號(hào)存放，嚴(yán)禁損壞（嚴(yán)禁被耗子咬損檔案蠟塊） 和丟失（不允許個(gè)人長(zhǎng)期保存檔案切片和蠟塊）。出現(xiàn)問題及時(shí)向科主任反映，并查找原因，適當(dāng)解決。嚴(yán)重時(shí)追查責(zé)任或按醫(yī)院文件規(guī)定處理。 3. 病理科文字檔案資料包括活檢申請(qǐng)單、 冷 凍申請(qǐng)單 和 細(xì)胞申請(qǐng)單；活檢登記本、冷 凍登記本和細(xì)胞登記本等允許科內(nèi)及院內(nèi)職工借閱 ，但需要經(jīng)管理人員辦理借閱手續(xù)，在病理科工作室內(nèi)查閱。原則上不允許外借，不許整頁復(fù)?。梢哉洠Ｓ嗅t(yī)學(xué)鑒定和司法公證用途者，需經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批 準(zhǔn) ，另行處理。 4. 特殊或典型的大體標(biāo)本， 可加工 制作裝瓶 標(biāo)本 ，陳列 于 標(biāo)本櫥內(nèi)，以備教學(xué)、科研之用。尸檢標(biāo)本，可有選擇地 長(zhǎng)期保存。切片、蠟塊應(yīng)永久依次保存，以便查找、核實(shí)和科研教學(xué)再利用。細(xì)胞學(xué)涂片，陽性例，可疑例等應(yīng)長(zhǎng)期保留（提倡保存全部的病例涂片）。 5. 病理科日常切片和檔案切片可以外借，但必須履行借用手續(xù)；蠟塊原則上一律不許外借，有重要用者尤其是有醫(yī)療糾紛傾向病例的蠟塊和切片，必須經(jīng)院、科領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，方可借用。 7 6. 病理蠟塊再切或課題使用，原則上要在病理科中，經(jīng)本科技術(shù)人員切片。要珍惜蠟塊中的組織，每次將使用量降至最少（將蠟塊與切片刀調(diào)平后再切，防止修光、切凈其中組織），保持蠟塊再利用率，保證檔案資源可持續(xù)利用。 （ 二） 、病理科檔案資料借閱、使用手續(xù)及注意事項(xiàng) ： 1. 病理科的日常文字資料，本科人員在工作中使用后，立即放回原處， 按 順序歸位；工作中使用檔案資料要經(jīng)管理者知道；其他情況下使用部分資料，要經(jīng)管理人員辦理借閱簽字手續(xù)，并短期內(nèi)（限期）歸還。 2. 病理科工作人員使用日常切片后，要及時(shí) 按 順 序 放回原處；復(fù)習(xí)、利用檔案中部分切片要經(jīng)管理人員知道，用后及時(shí) 按 順序全部歸還。 3. 外界借用日常或檔案病理切片，由上級(jí)醫(yī)師重新審查切片的診斷，并經(jīng)切片管理人員開據(jù)借片字據(jù)、借片人簽字、交押金后方可借出。借片人要按期歸還所借切 片并在還片時(shí)提供所去會(huì)診單位的診斷意見；損壞了切片押金不退。 4. 病理科工作中使用后的蠟塊，要及時(shí)處理、 按 順序歸檔保存。使用蠟塊做課題研究，要經(jīng)科主任批準(zhǔn)。挑選蠟塊 時(shí)要有標(biāo)記，并且登記在案，使用后如數(shù)歸位并撤出其中標(biāo)記 ，要保護(hù)蠟塊并保持其次序。除經(jīng)批準(zhǔn)的科內(nèi)人員課題，可免費(fèi)使用蠟塊外；其他人員要有科研經(jīng)費(fèi)支持，有 償 使用病理蠟塊；并避免蠟塊中組織用完，留有再利用余地。 六、病理科查對(duì) 及每日工作流程交接班 制度 1. 接收標(biāo)本時(shí)，查對(duì) 申請(qǐng)單 位、患者姓名、性別、住院號(hào)、標(biāo)本與申請(qǐng)單連號(hào)、標(biāo)本數(shù)量標(biāo)記、固定液情況 及申請(qǐng)醫(yī)師姓名。 2. 取材結(jié)束后病理醫(yī)師應(yīng)向技術(shù)組當(dāng)面交付組織塊，并點(diǎn)清塊數(shù)，記錄 在交接工作單上，技術(shù)員 簽收。有要求特殊處理的標(biāo)本（如脫鈣、糖原染色等）應(yīng)當(dāng)面向技術(shù)組說明并作文字記載 ，以便加以特殊處理。（技術(shù)人員參與取材記錄時(shí)，以當(dāng)時(shí)簽名作為認(rèn)定）。 3. 組織包埋完成后，必須當(dāng)即清點(diǎn)蠟塊數(shù)量，以防組織塊在脫水、包埋過程中遺失。 4. 制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 5. 切片完成后 技術(shù)人員簽名， 交付診斷醫(yī)師時(shí)，雙方必須按照記錄當(dāng)面清點(diǎn) ，醫(yī)師在交接工作單上簽收 。 6. 診斷時(shí)查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種 類、臨床診斷、 既往 病理診斷等。有問題要及時(shí)與技術(shù)人員或臨床醫(yī)師聯(lián)系。 7. 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)記錄單與報(bào)告單是否相符，并 與 申請(qǐng)單 核 對(duì)。 8. 醫(yī)師在診斷完成后，將切片及申請(qǐng)單交付檔案室時(shí)，雙方必須當(dāng)面清點(diǎn)，并作記錄，技術(shù)人員歸檔 ，技術(shù)員在交接工作單上簽收 。 七、病理診斷報(bào)告簽發(fā)與回報(bào)制度 1. 病理醫(yī)師對(duì)活檢標(biāo)本應(yīng)認(rèn)真全面的進(jìn)行大體檢查和顯微鏡檢查，對(duì)其鏡下所見觀察清楚，病理診斷真實(shí)、準(zhǔn)確。 2. 醫(yī)師以下人員、 進(jìn)修 及 實(shí)習(xí)人員不能單獨(dú)簽發(fā)病理診斷報(bào)告 ， 需由病理主治醫(yī)師以上人員簽名方可發(fā)出。 3. 診斷 報(bào)告 發(fā)出期限 ： ① 常規(guī)病理檢查，在收到標(biāo)本 3～ 5 個(gè)工作 日內(nèi)發(fā)出病理報(bào)告。 8 ② 特殊標(biāo)本檢查如結(jié)核、骨性標(biāo)本等根據(jù)不同情況在 14 日內(nèi)發(fā)出報(bào)告（遲發(fā)報(bào)告 ， 應(yīng)通知臨床）。 ③ 術(shù)中快速 冷 凍診斷，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)于術(shù)前 1～ 2 天通知病理科（并簽屬 “知情同意書 ”），以便病理醫(yī)師作必要的準(zhǔn)備。采用冷凍切片法， 一般 在 30 分鐘 左右 做出診斷；用快速石蠟法在 50 分鐘內(nèi)發(fā)出報(bào)告。 ④ 細(xì)胞學(xué)檢查，一般在 1～ 24 小時(shí)發(fā)出報(bào)告。 ⑤ 尸檢一般在尸檢當(dāng)時(shí)或次日做出 大體 病理診斷，尸檢后 4 周內(nèi)發(fā)出全面的病理診斷報(bào)告（疑難者除外）。 ⑥接收會(huì)診病例一般在 30 分鐘 ～ 1 小時(shí)發(fā)出報(bào)告。 八、病理診斷及疑難病例會(huì)診和報(bào)告簽字制度 臨床病理診斷的正確與否及其確切程度，關(guān)系到患者的疾病能否及時(shí)地獲得正確診治。為嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范地做好病理診斷、疑難病例會(huì)診及簽發(fā)報(bào)告工作，特制定該項(xiàng)制度。 （一） 、病理與 臨床溝通， 疑難病例會(huì)診 1. 要經(jīng)常與有關(guān)臨床醫(yī)師進(jìn)行臨床 病理會(huì)診與溝通，了解臨床醫(yī)師的診斷思考和病人情況， 將臨床醫(yī)師提供的信息備注于病 理 申請(qǐng)單中， 并向臨床 醫(yī)師通報(bào)病理診斷的疑難情況、初步擬診 以及延期簽發(fā)報(bào)告的原因。 2. 必要時(shí)病理科醫(yī)師應(yīng)會(huì)見患者和其家屬等，了解病情，說明病理診斷的疑難情況和延期簽 發(fā)報(bào)告的原因等。 3. 遇有疑難病例，在輔以其他病理技術(shù)檢查措施，如深切或連續(xù)切片，做有關(guān)的特染和免疫組化，再觀察大體標(biāo)本和補(bǔ)充取材等情況下，仍出現(xiàn)以下幾種理由可以提出病理會(huì)診： ① ．病理醫(yī)師不能明確診斷； ② ．兩個(gè)以上的病理醫(yī)師意見不一致； ③ ．患者要求得到另一位病理醫(yī)師的診斷意見； ④ ．病人轉(zhuǎn)到另一家醫(yī)院，需要得到 該 醫(yī)院病理醫(yī)師的診斷； ⑤ ．臨床醫(yī)師要求得到另一位病理醫(yī)師的意見。對(duì)與最后診斷不符的活檢報(bào)告，要組織相關(guān)醫(yī)師討論，接受經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以利提高診斷醫(yī)師素質(zhì)和診斷符合率。 3. 加強(qiáng)簽發(fā)疑難病例報(bào)告前的病理會(huì)診 。簽發(fā)報(bào)告前應(yīng)進(jìn)行 科內(nèi) 集體討論，必要時(shí)可經(jīng)外院專家會(huì)診，或主動(dòng)介紹、協(xié)助患者或家屬攜帶病理切片到外院、外地有關(guān)病理專家處會(huì)診，以利提高疑難病變?cè)\斷水平、防范診斷失誤。 4. 受委托會(huì)診的病理醫(yī)師最終對(duì)病人負(fù)有一定的責(zé)任，因此： ① ．請(qǐng)求會(huì)診時(shí)應(yīng)提出會(huì)診的原因、問題，請(qǐng)求的個(gè)人或單位應(yīng)付適當(dāng)?shù)馁M(fèi)用。 ② ．請(qǐng)求會(huì)診單位或個(gè)人應(yīng)該提供會(huì)診需要的 真實(shí) 資料，包括臨床資料及大體標(biāo)本描述，每張切片的確切部位來源， HE染色切片、 X 光照片、特殊染色切片，必要時(shí)需要蠟塊及固定的組織。以及要在會(huì)診單位作更深入研究時(shí)所用的材料。再研究 時(shí)需要的費(fèi)用，由請(qǐng)求會(huì)診方支付。 ③ ．會(huì)診醫(yī)師應(yīng)歸還除不能復(fù)制的原始材料外的所有會(huì)診的材料（包括復(fù)制的切片、復(fù)制的原始材料）全部歸檔備查。 ④ ．出于法律目的的病理會(huì)診，由相關(guān)受委托的單位間完成。 ⑤ ．只有征得請(qǐng)求會(huì)診醫(yī)師的同意，方能將此病例以文章形式發(fā)表。 ⑥ ．對(duì)于有嚴(yán)重分歧的病例，要及時(shí)委托市 、 省病理學(xué)分會(huì) 或 病理質(zhì)控中心 ， 組織全市或全省會(huì)診。 ⑦ ．遠(yuǎn)程病理會(huì)診、可以用計(jì)算機(jī)的 Email、網(wǎng)站論壇或 Web 等 方式進(jìn)行。正規(guī)的遠(yuǎn)程病理會(huì)診應(yīng)該使用 Web的方式進(jìn)行。其中電話費(fèi)、上網(wǎng)費(fèi)、會(huì)診 費(fèi) 等均有 申 請(qǐng)單位或個(gè)人支付。（三 級(jí)以上醫(yī)院病理科應(yīng)設(shè)會(huì)診室和開展遠(yuǎn)程會(huì)診項(xiàng)目）。 （二） 、病理報(bào)告形式與簽發(fā)規(guī)定 9 1. 病理報(bào)告 一般分四 類 ：Ⅰ 類 ：部位、名稱、性質(zhì)明確 和基本 明確 的病理診斷。 Ⅱ類 ：不能完全肯定名稱、性質(zhì)的病例， 尚無足夠根據(jù)確定某種疾病或增生性質(zhì)是良性、交界性或惡性的模糊性病變 ， 可以 冠以 “符合為 …” 、 “考慮為 …” 、 “傾向?yàn)?… ” 、 “提示為 … ” 、“可能為 … ” 、 “疑為 …” 、 “不排除 （除外） …” 之類的 名詞 做 病理診斷，提供給臨床參考。Ⅲ 類 ：檢材、切片所顯示的病變不足以做出Ⅰ類或Ⅱ類 診斷 ，只能進(jìn)行病 理 描述性診斷。Ⅳ類：標(biāo)