【正文】 1 目 錄 第一章 病理科規(guī)范化管理 規(guī)章制度 一、 病理科 （總體） 工作制度 ………………………………………………………… .1 二 .、 術中快速冰凍病理診斷工作制度 …………………………………………… ..…… 2 三、 病理科 活 檢制度 …………………………………………………………………… .3 四 .、 病理科細胞學檢查制度 ……………………………………………………………. 4 五 .、 病理科檔案資料管理制度 …………………………………………………………. 4 六、 病理科查對 及 每日工作流程交接班 制度 ………………………………………… 5 七、 診斷報告簽發(fā)與回報制度 ………………………………………………………… 5 八、 病理診斷及疑難病例會診和報告簽字制度 ……………………………………… 6 九、 病理科 免疫組化室工作制度 ……………………………………………………… .7 十、 病理科儀器設備使用保養(yǎng)制度 …………………………………………………… ...7 十一、 病理科安全防范制度 ……………………………………………………………….. 8 十二、 病理科進修生及臨時工學習 、工作管理規(guī)定 …………………………………… ..9 十三、 病理科各級各類人員崗位職責 ………………………………………………… .… .9 十四、 病理科工作人員業(yè)務學習、進修制度 …………………………………………… ...11 十五、病理科 日常工作中診斷 與 技術人員的崗位 責任 分工 和 獎懲規(guī)定 … …… ……… 11 第二章 病理科質(zhì)量控制基礎設置要求 山東省 等級醫(yī)院病理科 人員結(jié)構(gòu)、科室設置、設備要求、開展項目及用房面積表 ...13 第三章 病理科 工作程序規(guī)范化及 質(zhì)量控制細則 一、 送檢標本的簽收質(zhì)量控制 ………………… ………………………………………… ..16 二、 組織取材 程序及 質(zhì)量控制 …………………………………………………………… .16 三、 組織處理、包埋 程序及 質(zhì)量控制 …………………………………………………… ..18 四、 組織切片 程序及 質(zhì)量控制 …………………………………………………………… ..21 五、 病理細胞學檢查質(zhì)量控制 …………………………………………………………… ..24 六、 資料歸檔質(zhì)量控制 ……………………………………………….…………………… .24 七 、 試劑配制及更換質(zhì)量控制 …………………………… ………….………………… 24 八、 病理科日常診斷工作及程序 …………………………………….………………… 25 九、 病理診斷報告質(zhì)量控制 …………………………………………….…………………. 26 十、 病理性尸體檢查質(zhì)量控制 ……………………………….……………………… .…… 27 第四章 病理科質(zhì)量檢查 一、 科室結(jié)構(gòu) ………………………………………… … ..…………… … .… .. 27 二、 人員構(gòu)成的基本標準 ……………………………………………………… ..28 三、 儀器設備 …………………………………………………… ..……… ..… ..… 28 四、組織固定、標本切檢質(zhì)量標準 ………………………………………………… 29 2 五、 蠟塊質(zhì)量標準 ………………………………………………………………… 30 六、 HE切片（包括冰凍切片）質(zhì)量標準 …………………………………………… 30 七、病理報告質(zhì)量標準 … …………………………………………………………… 31 八、資料管理標準 …………………………………………………………………… 31 九、院際間病理切片和報告的互認 ………………… ……………… ………………… 32 十、統(tǒng)一標準表格 ……… …………………………………………………… … ……… 32 十一、質(zhì)控前景 …………………………………………………………………… 32 第五章 免疫組織化學 一、 免疫組織化學技術 ……………………………………………… …………… ………….. 32 二、 常用免疫組化染色方法（六種） ……………………………………………………… .34 三、 免疫組化技術的實用意義 ……………………………………………………………… .37 四、 免疫組化試劑的標準化 ………………………………………………………………… .37 五、 免疫組化常用溶液的配制 ……………………………………………………………… .37 六、 免疫組化結(jié)果的判斷 …………………………………………………………………… .39 七、 免疫組化結(jié)果 中 常見問題的處理 ……………………………………………………… 39 八、 免疫組化報告 …………………………………………………………………………… .42 九、 免疫組化工作程序 ……………………………………………………………………… .42 十、 免疫組化技術常規(guī) ……………………………………………………………………… .42 十一、免疫組化的應用范圍 ………………………………………………………………….. 42 第 六 章 病理科常見技術問題及常用特染、試劑配制 一、 脫鈣問題 …………………………………………………………………………………. 43 二、 組織切片中的人為現(xiàn)象 ………………………………………………………………… .43 三、 組織處理中的問題 ……………………………………………………………………… .44 四、 載玻片和蓋玻片的處理 ………………………………………………………………… .44 五、 常用組織固定液（十二種） …………………………………………………………… .44 六、 HE 染色及試劑配制 ………..………… ………………………………………………… .46 七、 常用特殊染色方法（十二種） …………………………………………………………. 47 第 七 章 常見臟器組織（ 47 種）取材要求 參考標準 一、 消化系統(tǒng) …………………………...……………………………………………………. 55 二、 泌尿生殖系統(tǒng) ..………………………………………………………………………… .. 57 三、 呼吸系統(tǒng) ………………………………………………………………………………… .58 四、 內(nèi)分泌系統(tǒng) …………………………………………………………………… ………… .59 五、 其他 ……………………………………………………………………………………… .59 第 八 章 病理科常用表格及 其他參考標準 一、 計 量器具校正 ……………………….……………………………………………………. 61 二、 病理學名詞術語規(guī)范表達 ………………………………………………………………. 61 三、 病理科使用表格 (16 種 )………………………………………………………………… .61 3 科規(guī)范化 管理 —— 規(guī)章制度 一、病理科（總體）工作制度 1. 臨床科室所取活體組織標本，應使用合適的容器盛裝并及 時 、充分 浸泡固定 ［ 用10%中性福爾馬林 (formalin)溶液 /4％中性甲醛 溶液 固定 ］ ， 寫明科別、姓名、性別及年齡，連同申請單一并及時送病理科 。 申請單必須由臨床醫(yī)師逐項填寫清楚 ，如婦科標本須填月經(jīng)史；骨標本 等 應填寫影像學所見或?qū)⒂跋衿o病理醫(yī)師參考（準確的骨病理診斷要靠臨床、病理和 影像學 三結(jié)合）， 送檢醫(yī)師簽名。 2. 臨床醫(yī)師 且 勿自行切開 、留取 或任意翻轉(zhuǎn)送檢的大標本及臟器 ，不得提前將病灶挖出，確保所送檢材的真實性、完整性和可檢查性 。如雙側(cè)器官的腫物切除或兩個以上部位的標本，需分容器盛裝或 分別 標記清楚；如有特 殊需要注意的病灶、切緣等，請予以明顯標記，以防出現(xiàn)差錯。要求冷凍切片者，應在 術 前一日與病理科聯(lián)系（有 “術中冷凍切片病理診斷知情同意書 ”簽字制度的單位，要協(xié)助病理醫(yī)師做好簽字工作）。 3. 各臨床科室送檢的細胞學標本，須保證新鮮；涂片標本應立即固定后送檢。盛標本的容器必須潔凈，嚴防污染，以免影響診斷。 4. 病理科接收標本時，要 嚴格 核對申請單 各項填寫是否齊全，標本與申請單記錄 是否相符 、雙側(cè)或特殊要求的標本是否能確保分開，固定液是否合適。對于微小標本，必須認真核對是否有組織及其塊數(shù)， 無疑問之后才能接收，編號登記 ，安全存放，并為送檢者簽收 。 （驗收標本人員不得改動、補充應由臨床醫(yī)師填寫的內(nèi)容）。對于申請單與標本不符，雙側(cè)及特殊要求標本不能區(qū)分，重要項目漏填，標本嚴重自溶、腐敗、干涸及標本過小不能或難以制片等嚴重影響病理檢查和診斷準確性的情況，應予以拒收。 5. 檢查標本及取材要仔細，不可錯號、漏號和污染，不得遺忘丟失。必須全面 描述 、字跡工整，認真地填寫 在 工作單 上 。如有問題或標本辨認不清時，可請送檢醫(yī)師前來協(xié)助解決。 需保留的大標本 及時保留 ，有價值時要及時照相。 6. 包埋、切片及染色時，必須仔細核對 統(tǒng)一的 病理 編 號，遵守 操作規(guī)程，保證質(zhì)量，嚴防（錯號、丟失和污染等）差錯。 7. 實行醫(yī)師逐級閱片制度（二級醫(yī)院實行上級醫(yī)師復診制度；三級醫(yī)院實行三級醫(yī)師檢診制度），主檢醫(yī)師應密切結(jié)合臨床，全面分析病變，認真做出診斷（有特殊情況應與臨床醫(yī)師取得聯(lián)系 并有記錄 ）。疑難病例要請上級醫(yī)師復診或外出會診（執(zhí)行疑難病例和冰凍病理報告雙簽字制度）。 8. 需做特染、免疫組化等項目者，要填寫工作單，注明染色目的及要求，并 及時 提交技術室或免疫室，技術室或免疫室應及時按工作單執(zhí)行。 9．病理報告要及時送出，臨床科室收到報告時要簽字，備存查。冷凍切片 一般于收到標本后 30 分鐘 左右 發(fā)出報告；細胞學檢查一般于 12～ 24 小時發(fā)出報告，小組織活檢 可加快， 于 24~48 小時發(fā)出報告； 常規(guī)活檢 標本 3～ 5 個工作日 發(fā)出報告，（尸檢報告見后）；特殊病例、科研內(nèi)容的報告視情況決定（需要做特染、免疫組化等特殊情況需延發(fā)報告時， 4 送達臨床 “遲發(fā)報告通知單 ”）。 10．冷凍切片的剩余標本，應做石蠟切片，以便核實冷凍切片診斷。冷凍切片 和 石蠟切片一并存檔。 11．外檢 標本報告發(fā)出后保留 2 周， 尸檢標本 保留 3 月。 凡需留作教學、科研用者，要及時妥善保存以免變質(zhì)、變形，并分類、編目、存檔，指定專 人負責。存留標本需注明病理號、診斷及病變說明。 12. 要求查閱病理報告者，應由本室人員代查，不得自行翻閱。借用標本、切片及檔案資料（包括教學資料），須經(jīng)本科同意。院外借用切片需按本科規(guī)定，辦理借用手續(xù)?；顧z及尸檢蠟塊概不外借（特殊情況需經(jīng)上級領導批準）。 13. 嚴格藥品及試劑的管理。藥品試劑瓶標簽要醒目。稱取染料、試劑后，及時登記使用量 、使用日期及使用人 。易燃、易爆、劇毒藥品由專人保管。 14. 要詳知各種儀器的操作方法，嚴守操作規(guī)程，（要 定期 經(jīng)計量 部門 校準計量器具）。 15. 活檢、尸檢及細胞學的申請 單、病理切片、蠟塊、照片、幻燈片 、電腦內(nèi)業(yè)務資料 等均應及時進行分類、整理、編目歸檔 保存 ；活檢、細胞學及尸檢等文字資料分別整理、定期裝訂，并由專人保管，長期保存。 16. 尸檢按《解剖尸體規(guī)則》執(zhí)行。臨床科室提出尸檢要求，應先取得死者家屬或死者單位負責人同意并簽協(xié)議書。 有關領導 簽字 或 蓋章后方可尸解（實行 “尸檢知情同意書簽字制度 ”）。 尸檢前，要核對死者姓名、年齡、性別等。主檢醫(yī)師應事前研究死者病例，了解臨床要求，并指導技術員做好準備，如心血細菌培養(yǎng)、胃內(nèi)容物生化檢查、尿液檢查 和 肝臟病毒分離取材等的準備工作。 尸檢時非有關人員不得參加。尸檢時要認真、系統(tǒng)、全面檢查。尸檢記錄要準確。并盡可能詳細解答臨床提出的問題。有價值的標本要拍照、登記，備以后制作陳列標本。尸檢結(jié)束時，將剖檢切口縫合完好，保持尸體外形完整，清潔。尸檢后，解剖室，器械，手術服等應及時清理、消毒。主檢醫(yī)師可于次日寫出臨時診斷及大體報告，尸檢的一般臟器于 3～ 7 日取材切塊，一個月內(nèi)發(fā)出正式尸檢報告，尸檢閱片工作規(guī)則與外檢相同，有 疑義 的尸檢要進行臨床病理討論。外單位或其他科室借用尸檢室時需征得病理科同意，對所用器械、解剖臺及地面必須及時沖洗干凈，并如數(shù)換取 隔離衣等。 二、術中快速 冷 凍病理診斷工作制度 手術中快速 冷 凍切片病理診斷（以下 簡 稱 “冷 凍 ”）是 將手術切下的病變組織在 冷 凍切片機中迅速冷凍后制成切片，進行病理診斷。一般在 30 分鐘左右得出診斷意見，為臨床手術提供參考。 冷 凍是 一種高技術、高難度、高風險的 病理 項目。 其主要作用：⑴確定送檢標本組織是否有病變存在；⑵確定病變