醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理考核辦法城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)-文庫吧
2025-08-03 10:40 本頁面
【正文】 二○ 一一 年 三 月八日 附件 1： 繁昌縣職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供住院服務(wù)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理考核評分標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng) 目 考 核 內(nèi) 容 標(biāo)準(zhǔn)分 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) 考 核 方 法 實(shí)得分 醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理 (1) 醫(yī) 保 管 理 ①組織（指定一名領(lǐng)導(dǎo)分管，設(shè)立醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，配備專、兼職人員管理醫(yī)保事務(wù)）；②規(guī)章制度完善；③醫(yī)務(wù)人員熟悉醫(yī)保政策規(guī)定；④執(zhí)行醫(yī)保政策和規(guī)定無折扣、無漏洞；⑤利用價格信息網(wǎng)絡(luò)公示各種收費(fèi)價格，并具備患者查詢條件；⑥配合各種醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理的檢查。 8 其中任何一項(xiàng)不符合要求扣 2 分 ①聽匯報(bào) ②查看記錄 ③查看現(xiàn)場 (2) 綜 合 服 務(wù) ①懸掛定點(diǎn)銅牌、設(shè)立醫(yī)保宣傳欄和投訴箱；②設(shè)立導(dǎo)醫(yī)臺和導(dǎo)醫(yī)員；③醫(yī)療服務(wù)好，參保人員無投訴或少投訴；④參保人員測評滿意率≥ 85%；⑤無醫(yī)療責(zé)任事故和技術(shù)事故，病人褥瘡發(fā)生率為零。 8 ①②項(xiàng)不符合要求各扣 2 分；③項(xiàng)經(jīng)檢查確屬院方責(zé)任或主要責(zé)任的每一例扣 3分；④項(xiàng)任何一次達(dá)不到指標(biāo)扣3 分；⑤項(xiàng)屬責(zé)任事故 1 例扣 8分，屬技術(shù)事故1 例扣 5 分。 ①查看記錄和現(xiàn)場；②參保人員測評每季度一次，每次隨機(jī)抽取門診病人 20人或住院病人的10%。 醫(yī) 療 服 務(wù) 管 理 (3) 門 診 診 療 及 處 方 方 面 ①處方姓名、性別、年齡及診斷清楚正確，無缺項(xiàng)；②藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法清楚并符合用藥規(guī)范；③處方量不超過 3－ 7 天常用量，嚴(yán)禁開“大處方”和“ 人情方”；④門診病歷書寫要客觀真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整；⑤堅(jiān)持因病施治，合理用藥；⑥嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)項(xiàng)目，非基本醫(yī)療藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)告之患者或家屬并征得其同意。 10 ①②③④項(xiàng)中任何一項(xiàng)按照隨機(jī)抽查樣本同比例放大后的實(shí)際張數(shù)，每違規(guī)一次扣 分；⑤⑥項(xiàng)違規(guī)一例扣 2分。 ①隨機(jī)抽查本年度醫(yī)療保險(xiǎn)門診處方 200 張，門診病歷 20 份；②對照醫(yī)保就醫(yī)辦法、藥品目錄、用藥范圍、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)檢查。 (4) 入 、 出 院 標(biāo) 準(zhǔn) 方 面 ①嚴(yán)格掌握入 、出院標(biāo)準(zhǔn)，門診能診治的病人不收住院； 及時發(fā)放《醫(yī)療保險(xiǎn)入院須知》，向其宣傳醫(yī)保政策； ②酗酒、斗毆自殺、自殘交通事故 等非醫(yī)保病種的疾病不得納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)；③堅(jiān)持因病施治，合理檢查、 合理用藥 ，抗生素的使用要符合衛(wèi)生部的規(guī)定； ④未愈病人，不應(yīng)以超定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為由，要求病人提前出院或分解住院次數(shù)；⑤不得辦理“掛床住院”。 10 任何一項(xiàng)違規(guī)一例扣 3 分 ,如偽造或虛報(bào)材料的加倍扣分，并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。 ①隨機(jī)抽查醫(yī)療保險(xiǎn)年度住院病歷 20 份； ②對照出入院標(biāo)
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