【正文】 □無(wú) 。 □是□否 評(píng)審要點(diǎn)： 3 評(píng)價(jià)要素： 9 ： ⑴ 查看醫(yī)院相關(guān)文件及相關(guān)數(shù)據(jù)，重點(diǎn)查看手術(shù)室、 ICU的護(hù)士配置情況。 ⑵ 查看醫(yī)院護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)聘文。 【 B】符合“ C”，并 比≥ 1∶ （床位使用率≥ 93%）。 實(shí)際 床位比≥ 1∶ （床位使用率≥ 96%，平均住院日 小于 10天）。 理人員 。 ≥ 1： （床位使用率≥ 93%）。 □是□否 ≥ 1： （床位使用率≥ 96% 。 □是□否 10天。 □是□否 。 □是□否 評(píng)審要點(diǎn)： 3 評(píng)價(jià)要素： 4 ： ⑴ 查近 1年醫(yī)院實(shí)際床位數(shù) 。 ⑵ 查床位使用率與病房護(hù)士的比例。 【 A】符合“ B”，并 能夠依據(jù)專(zhuān)業(yè) 特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。 ，合理配置護(hù)理人力資源 。 □是□否 ： ⑴能滿(mǎn)足臨床需要 □是□否 ⑵患者滿(mǎn)意 □是□否 ⑶護(hù)士滿(mǎn)意 □是□否 評(píng)審要點(diǎn)： 1 評(píng)價(jià)要素： 4 ： 實(shí)地查看工作量較大的科室是否實(shí)行雙人夜班。 ： 訪談 5名護(hù)理人員和 3名患者。 對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)【 C】 護(hù)理 人力資源調(diào)配 的人員儲(chǔ)備。 有為 實(shí)行彈性 護(hù)理 人力資源調(diào)配 的人員儲(chǔ)備。 □有□無(wú) ： ⑴ 實(shí)施方案 □有□無(wú) ⑵ 效果 評(píng)價(jià) □有□無(wú) ： 查看護(hù)理部相關(guān)資料。 ： 訪談 5名不同層級(jí) 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 評(píng)價(jià)要素 檢查方法 依據(jù) 行彈性調(diào)配 。 保障 實(shí) 施 彈性人力資源調(diào)配的 實(shí)施方案和實(shí)施效果。 評(píng)審要點(diǎn)： 2 評(píng)價(jià)要素： 3 的護(hù)士。 【 B】符合“ C”，并 根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率 ， 在部分科室或部分專(zhuān)業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配 。 。 □有□無(wú) 、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率合理調(diào)配 。 □是□否 。 □是□否 評(píng)審要點(diǎn)： 1 評(píng)價(jià)要素： 3 ： 查看相關(guān)資料 。 【 A】符合“ B”，并 護(hù)理人員由 護(hù)理部門(mén)統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。 。 □有□無(wú) 。 □是□否 評(píng)審要點(diǎn)： 1 評(píng)價(jià)要素： 2 ： 查護(hù)理部調(diào)配記錄和 實(shí)例 ， 符合臨床護(hù)理需要。 、質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。 建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績(jī)效考核辦法與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。 【 C】 基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求 績(jī)效考核方案。 護(hù)理人員意見(jiàn)。 、質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度、護(hù)理難 度及技術(shù)要求的績(jī)效考核辦法 。 □是□否 征求意見(jiàn) 記錄 。 □是□否 。 □是□否 評(píng)審要點(diǎn)： 2 評(píng)價(jià)要素： 3 ： ⑴ 查閱績(jī)效考核 方案， 方案符合責(zé)任制整體護(hù)理模式要求。 ⑵查閱征求意見(jiàn)記錄。 ： 詢(xún)問(wèn) 3名不同級(jí)別護(hù)士對(duì)績(jī)效考核的認(rèn)知與參與情況。 【 B】符合“ C”，并 案能夠通過(guò)多種途徑方便護(hù)理人員查詢(xún)，知曉率≥80%。 、晉升、薪酬掛鉤 。 。 □是□否 方案 。 □是□否 ≥ 80%。 □是□否 、晉升、薪酬掛鉤 。 □是□否 評(píng)審要點(diǎn)： 2 評(píng)價(jià)要素： 4 ： 詢(xún)問(wèn)護(hù)士對(duì)績(jī)效考核的知曉途徑及知曉率 。 ： 查績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤執(zhí)行情況。 【 A】符合“ B”，并 績(jī)效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極，多勞多得 。 □是□否 。 □是□否 ： 詢(xún)問(wèn) 5名護(hù)士對(duì)績(jī)效考核的滿(mǎn)意程度。 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 評(píng)價(jià)要素 檢查方法 依據(jù) 性 。 評(píng)審要點(diǎn)： 1 評(píng)價(jià)要素： 2 、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。 有 護(hù) 理人員 在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評(píng)。 【 C】 護(hù)理人員 在職繼續(xù)教育 培訓(xùn)與考評(píng)制度 護(hù)理人員 在職 繼續(xù)教育計(jì)劃 ，并有專(zhuān)職部門(mén)和專(zhuān)人負(fù)責(zé)落實(shí)。 、設(shè)備設(shè)施等資源保障。 。 □有□無(wú) 考評(píng)機(jī)制。 □有□無(wú) 3. 有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃 。 □有□無(wú) 專(zhuān)職部門(mén)和專(zhuān)人負(fù)責(zé)落實(shí)。 □是□否 培訓(xùn)記錄 。 □有□無(wú) 。 □有□無(wú) 。 □有□無(wú) 評(píng)審要點(diǎn)： 3 評(píng)價(jià)要素： 7 ： ⑴ 查看醫(yī)院及護(hù)理部相關(guān)資料。 ⑵ 查看培訓(xùn)計(jì)劃落實(shí)情況、經(jīng)費(fèi)及設(shè)施設(shè)備的經(jīng)費(fèi)投入情況。 ： 實(shí)地 查看醫(yī)院內(nèi)培訓(xùn)場(chǎng)地。 【 B】符合“ C”，并 ，充分體現(xiàn)不同專(zhuān)業(yè)、不同層次護(hù)理人員的特點(diǎn)， 并 與評(píng)優(yōu) 、晉升、薪酬掛鉤 。 。 ，且能體現(xiàn)不同專(zhuān)業(yè)，不同層次護(hù)理人員特點(diǎn) 。 □是□否 、晉升、薪酬掛鉤 。 □是□否 列入年度預(yù)算 。 □是□否 評(píng)審要點(diǎn)： 2 評(píng)價(jià)要素： 3 ： ⑴ 查看培訓(xùn)相關(guān)資料。 ⑵ 查醫(yī)院年度經(jīng)費(fèi)有護(hù)理培訓(xùn)。 ⑶ 培訓(xùn)內(nèi)容符合分層次需要。 【 A】符 合“ B”，并 制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯。 、內(nèi)容詳實(shí) 。 □是□否 ，在省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)組織的相關(guān)專(zhuān)業(yè)理論技能比賽團(tuán)體或個(gè)人優(yōu)勝憑證 。 □有□無(wú) 評(píng)審要點(diǎn)： 1 評(píng)價(jià)要素： 2 ： 查看護(hù)理部成效記錄和相關(guān)憑證。 落實(shí) 專(zhuān)科護(hù)理 培訓(xùn)要求，培養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)理人才。 【 C】 ，培養(yǎng)臨床所需的專(zhuān)科護(hù)理人員、 所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。 《專(zhuān)科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》 等 要求 ，有本院專(zhuān)科護(hù)理人員 ， 培養(yǎng)臨床所需的專(zhuān)科護(hù)理人員 。 □是□否 、設(shè)備設(shè)施等資源保障 。 □有□無(wú) 《專(zhuān)科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院專(zhuān)科護(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。 □有□無(wú) 。 □有□無(wú) 評(píng)審要點(diǎn)： 3 評(píng)價(jià)要素： 4 ： ⑴ 查看護(hù)理部專(zhuān)科護(hù)理人員培訓(xùn)相關(guān)資料。 ⑵ 查看護(hù)理部近三年外派專(zhuān)科護(hù)理人員培養(yǎng)記錄。 ⑶ 查看護(hù)理部專(zhuān)科護(hù)理人員培訓(xùn)師資、設(shè)施設(shè)備及教學(xué)場(chǎng)所情況。 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 評(píng)價(jià)要素 檢查方法 依據(jù) 培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。 ： 訪談主管院長(zhǎng)及護(hù)理部主任培養(yǎng)計(jì)劃。 【 B】符合“ C”，并 ，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用專(zhuān)科護(hù)理人才。 。 。 □是□否 90%仍在本專(zhuān)業(yè)崗位 。 □是□否 培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制 。 □有□無(wú) 評(píng)審要點(diǎn)： 2 評(píng)價(jià)要素： 3 ： 到護(hù)理部、科室查看各專(zhuān)科護(hù)士培養(yǎng)計(jì)劃及完成記錄，是否根據(jù)臨床需要培養(yǎng)。 ： 實(shí)地查看專(zhuān)科護(hù)士在崗情況，是否與培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)相符 。 【 A】符合“ B”，并 的 專(zhuān)科護(hù) 理人員 培訓(xùn)基地 。 ，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。 員培訓(xùn)基地批文。 □有□無(wú) ： ⑴有 評(píng)價(jià)結(jié)果 □有□無(wú) ⑵ 有 改進(jìn)措施 □有□無(wú) ⑶ 有 案例說(shuō)明效果良好 □是□否 評(píng)審要點(diǎn)： 2 評(píng)價(jià)要素： 4 ： ⑴ 到院辦或護(hù)理部查看批文 ⑵ 查 護(hù)理部評(píng)價(jià)和改進(jìn)意見(jiàn)記錄，領(lǐng)取專(zhuān)科護(hù)士證人數(shù)或培訓(xùn)合格人數(shù)記錄， 舉出 專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)合格發(fā)揮作用案例。 評(píng)審要點(diǎn) 合計(jì) ： 63 評(píng)價(jià)要素 合計(jì) ： 138 第5章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 1第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（評(píng)審要點(diǎn)合計(jì)： 403 評(píng)價(jià)要素合計(jì)： 895）一、確立護(hù)理管理組織體系評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素檢查方法依據(jù) .院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門(mén)對(duì)護(hù)理工作的支楷惰經(jīng)嚴(yán)褥脂吠豎軸長(zhǎng)禍壓豆欺潮棕抉絞酬鈴摸犢種亦忌鋅烈宋擊醛拼朗辛瘟檔冶好萍窩鉀栗嫁距革惡侗防逗其內(nèi)醒弄棲撥峙烷取宿娛箔跌泛冊(cè)昨三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) 第5章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 1第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（評(píng)審要點(diǎn)合計(jì)： 403 評(píng)價(jià)要素合計(jì)： 895）一、確立護(hù)理管理組織體系評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素檢查方法依據(jù) .院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理 ，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門(mén)對(duì)護(hù)理工作的支楷惰經(jīng)嚴(yán)褥脂吠豎軸長(zhǎng)禍壓豆欺潮棕抉絞酬鈴摸犢種亦忌鋅烈宋擊醛拼朗辛瘟檔冶好萍窩鉀栗嫁距革惡侗防逗其內(nèi)醒弄棲撥峙烷取宿娛箔跌泛冊(cè)昨評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 評(píng)價(jià)要素 檢查方法 依據(jù) ，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。 根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量【 C】 《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。 。 ，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符。 《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度 。 □是□否 。 □有□無(wú) 。 □是□否 。 □是□否 評(píng)審要點(diǎn)： 3 評(píng)價(jià)要素： 4 ： 檢查醫(yī)院 分級(jí)護(hù)理制度制定是否符合醫(yī)院的實(shí)際。 ： 抽查不同科室 4名護(hù)士對(duì)分級(jí)護(hù)理內(nèi)容掌握情況。 ： ⑴ 檢查內(nèi)科、外科各 2個(gè)病區(qū)共 8名責(zé)任護(hù)士對(duì)所負(fù)責(zé)重癥患者 2人、一級(jí)護(hù)理患者 2 人分級(jí)護(hù)理執(zhí)行情況。 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 評(píng)價(jià)要素 檢查方法 依據(jù) 可追溯機(jī)制。 ⑵ 抽查 2名患者護(hù)理級(jí)別與病情相符情況。 【 B】符合“ C”，并 定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。 進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議。 每月對(duì)分級(jí)護(hù)理 落實(shí)情況 進(jìn)行 檢 查： ⑴ 有 檢 查 記錄 □有□無(wú) ⑵ 對(duì)存在問(wèn)題 有 改進(jìn)措施 □有□無(wú) 對(duì) 分級(jí)護(hù)理 落實(shí)情況 進(jìn)行 檢查 ： ⑴ 有 檢 查 記錄 □有□無(wú) ⑵ 有 評(píng)價(jià) □有□無(wú) ⑶有 分析 □有□無(wú) ⑷有 反饋記錄 □有□無(wú) ⑸有 整改措施 □有□無(wú) 評(píng)審要點(diǎn)： 2 評(píng)價(jià)要素： 7 ： 查看科室、護(hù)理部資料。 【 A】符合“ B”，并 對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。 情況： ⑴ 有 追蹤 和 成效評(píng)價(jià) □有□無(wú) ⑵ 能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn) □是□否 情況： ⑴ 有 追蹤 和 成效評(píng)價(jià) □有□無(wú) ⑵ 能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn) □是□否 □是□否 評(píng)審要點(diǎn)： 1 評(píng)價(jià)要素： 5 ： 查看科室及護(hù)理部對(duì)分級(jí)護(hù)理的落實(shí)的追蹤及成效評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)資料。 ： 現(xiàn)場(chǎng)查看分級(jí)護(hù)理的落實(shí)情況。 《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》