【正文】 免或減少導(dǎo)致事故基本原因的線索，從而降低事故發(fā)生可能性 ? 對(duì)導(dǎo)致災(zāi)害事故的各種因素及邏輯關(guān)系能夠作出全面、簡(jiǎn)捷和形象的描述 ? 便于查明系統(tǒng)內(nèi)固有或潛在危險(xiǎn)因素，為設(shè)計(jì)、施工和管理提供科學(xué)的依據(jù) ? 可使有關(guān)人員、作業(yè)人員全面了解和掌握各項(xiàng)防范災(zāi)害的要點(diǎn) 事故樹分析步驟 ? 熟悉分析系統(tǒng) —— 首先要詳細(xì)了解所要分析的對(duì)象 ， 包括工藝流程 、 設(shè)備構(gòu)造 、 操作條件 、 環(huán)境狀況及控制系統(tǒng)和安全裝置等 。 同時(shí)還可廣泛搜集同類系統(tǒng)發(fā)生過的事故 。 在調(diào)查事故時(shí)盡量做到全面 ， 不僅要掌握本單位的事故情況 ， 還要了解同行業(yè)類似系統(tǒng)或設(shè)備以及國(guó)外相關(guān)事故資料 ， 以便確定所要分析的事故類型都含有哪些內(nèi)容 ， 供編事故樹時(shí)進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析 。 ? 確定分析對(duì)象系統(tǒng)和要分析的對(duì)象事件 （ 頂上事件 ） —— 通過試驗(yàn)分析 、 事故樹分析和故障類型和影響分析確定頂上事件 （ 何時(shí) 、 何地 、 何類 ） ；明確對(duì)象系統(tǒng)的邊界 、 分析深度 、 初始條件 、 前提條件和不考慮條件 。 熟悉系統(tǒng)并收集相關(guān)資料（ 工藝 、 設(shè)備 、 操作 、 環(huán)境 、 事故等方面的情況和資料 ） 。 ? 確定分析的邊界 —— 在分析之前要明確分析的范圍和邊界 ， 系統(tǒng)內(nèi)包含哪些內(nèi)容 。 特別是化工 、 石油化工生產(chǎn)過程都是連續(xù)化 、 大型化 ， 各工序 、 設(shè)備之間相互連接 ， 如不劃定界限 ， 得到的事故樹會(huì)很龐大 。 ? 確定系統(tǒng)事故發(fā)生概率 、 事故損失的安全目標(biāo)值 。 ? 調(diào)查原因事件 —— 頂上事件確定之后 ， 就要分析與之有關(guān)的各種原因事件 ， 也就是找出系統(tǒng)的所有潛在危險(xiǎn)因素的薄弱環(huán)節(jié) ， 包括設(shè)備元件等硬件故障 、 軟件故障 、 人為差錯(cuò)以及環(huán)境因素 。 凡與事故有關(guān)的原因都找出來 ， 作為事件樹的原因事件 。 原因事件定義也要確切 ， 簡(jiǎn)單扼要說明故障類型及發(fā)生條件 ， 不能含糊不清 。 ? 確定不予考慮的事件 —— 與事故有關(guān)的原因各種各樣 ， 但有些原因根本不可能發(fā)生或發(fā)生機(jī)會(huì)很少 ， 如導(dǎo)線故障 、 雷電 、颶風(fēng) 、 龍卷風(fēng)等 ， 編事故樹時(shí)一般不予考慮 ， 但要事先說明 。 ? 確定分析的深度 —— 在分析原因事件時(shí) ， 要分析到哪一層為止 ， 需事先確定 。 分析得太淺 ， 可能發(fā)生遺漏；分析得太深 ，則事故樹就會(huì)過于龐大繁瑣 。 具體深度應(yīng)視分析對(duì)象而定 。 ? 編制事故樹 —— 從頂上事件起 ， 一級(jí)一級(jí)往下找出所有原因事件直到最基本的事件為止 ， 按其邏輯關(guān)系畫出事故樹 。每個(gè)頂上事件對(duì)應(yīng)一株事故樹 。 ? 定性分析 —— 按事故樹結(jié)構(gòu)進(jìn)行簡(jiǎn)化 ， 求出最小割集和最小徑集 ， 確定各基本事件的結(jié)構(gòu)重要度 。 ? 定量分析 —— 找出各基本事件的發(fā)生概率 ， 計(jì)算出頂上事件的發(fā)生概率 ， 求出概率重要度和臨界重要度 。 ? 1 結(jié)論 —— 當(dāng)事故發(fā)生概率超過預(yù)定目標(biāo)值時(shí) ， 從最小割集著手研究降低事故發(fā)生概率的所有可能方案 ， 利用最小徑集找出消除事故的最佳方案；通過重要度 （ 重要系數(shù) ） 分析確定采取對(duì)策措施的重點(diǎn)和先后順序；從而得出分析 、 評(píng)價(jià)的結(jié)論 。 故障類型和影響分析方法 ? 故障類型和影響分析，又名 失效模式與影響分析（ Failure Modes and Effects Analysis， FMEA） 分析設(shè)備故障（或操作不當(dāng)）發(fā)生的方式，簡(jiǎn)稱為失效模式，以及這些失效模式對(duì)工藝過程導(dǎo)致的結(jié)果。為失效模式的分析人員提供了一種依據(jù)，根據(jù)失效模式及影響（后果）決定需對(duì)哪些地方進(jìn)行修改以提高系統(tǒng)的設(shè)計(jì)。在FMEA過程中，分析人員只分析設(shè)備故障及其后果；他們很少分析系統(tǒng)正常操作情況下可能出現(xiàn)的破壞或傷害情況。 故障類型和影響分析步驟 ? １確定分析問題，包括：①確定合適的分析水平；②確定分析的邊界條件。詳細(xì)確定分析問題是完整和有效的 FMEA所必須的。 ? ２完成分析； ? ３編制分析結(jié)果文件 變更分析方法 ? 為了完成事故調(diào)查，查找原因，調(diào)查人員必須尋找與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范相背離的東西。 ? 分析步驟： １、確定問題，即發(fā)生什么 ２、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的確立 ３、辨明發(fā)生什么變更、變更地點(diǎn)、變更時(shí)間、變更程度 ４、影響變更的因素 ５、辨明變更的特點(diǎn)、特征和具體情況 ６、對(duì)發(fā)生變更可能原因作一詳細(xì)的列表 ７、選擇最可能的變更原因 ８、找出相關(guān)變更帶來的危險(xiǎn)因素的防范措施 第三章 安全生產(chǎn)事故調(diào)查的原因分析 ? 基本要求：檢驗(yàn)應(yīng)考人員對(duì)事故調(diào)查取證有關(guān)規(guī)定的熟悉程度；檢驗(yàn)應(yīng)考人員對(duì)事故原因分析有關(guān)規(guī)定的掌握程度； ? 考試內(nèi)容：第一節(jié) 事故調(diào)查取證 一、熟悉事故調(diào)查取證一般原則； 二、掌握事故勘察、調(diào)查取證的方法和技術(shù)手段。 第二節(jié) 事故的原因分析 一、掌握事故直接原因、間接原因的分析方法； 二、掌握事故的致因理論。 事故調(diào)查的取證 ? 事故現(xiàn)場(chǎng)處理 ? 事故有關(guān)物證的收集 ? 事故事實(shí)材料收集 ? 事故人證材料收集記錄 ? 事故現(xiàn)場(chǎng)攝影及事故現(xiàn)場(chǎng)圖繪制 事故原因分析時(shí)通常明確的內(nèi)容 ? 事故發(fā)生之前存在什么樣的不正常 ? 不正常的狀態(tài)是在哪兒發(fā)生的 ? 在什么時(shí)候首先注意到不正常的狀態(tài) ? 不正常狀態(tài)是如何發(fā)生的 ? 事故為什么會(huì)發(fā)生 ? 事件發(fā)生的可能順序以及可能的原因（直接原因、間接原因） ? 分析可選擇的事件發(fā)生順序 事故原因分析的基本步驟 ? 整理和閱讀調(diào)查材料 ? 分析傷害方式（受傷部位、受傷性質(zhì)、起因物、致害物、傷害方式、不安全狀態(tài)、不安全行為） ? 確定事故的直接原因：主要考慮能量源和危險(xiǎn)物質(zhì) ? 確定事故的間接原因：主要考慮人的不安全行為和物的不安全狀態(tài) 物的不安全狀態(tài)（機(jī)械、物質(zhì)、環(huán)境） ? 防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷（無防護(hù)、防護(hù)不當(dāng)） ? 設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷（設(shè)計(jì)不當(dāng)、結(jié)構(gòu)不合安全要求；強(qiáng)度不夠；設(shè)備在非正常狀態(tài)下運(yùn)行；維修、調(diào)整不良） ? 個(gè)人防護(hù)用品用具等缺少或有缺陷 ? 生產(chǎn)（施工）場(chǎng)地環(huán)境不良 人的不安全行為 ? 操作錯(cuò)誤，忽視安全、忽視警告 ? 造成安全裝置失效 ? 使用不安全設(shè)備 ? 手代替工具操作 ? 物體存放不當(dāng) ? 冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所 ? 攀、坐不安全位置 ? 在起吊物下作業(yè)、停留 ? 機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作 ? 有分散注意力行為 ? 不安全裝束 ? 對(duì)易燃、易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤 事故間接原因分析 ? 技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷 ? 教育培訓(xùn)不夠、未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí) ? 勞動(dòng)組織不合理 ? 對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤 ? 沒有安全操作規(guī)程或不健全 ? 沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施；對(duì)事故隱患整改不力 ? 其他 事故致因理論 ? 事故頻發(fā)傾向論（事故頻發(fā)傾向、事故遭遇傾向） ? 事故因果連續(xù)論（海因里希事故因果連鎖論、博