【正文】 一頁。,抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防(y249。f225。ng)和治療 中國(guó)專家共識(shí)（2012更新版）,檢測(cè)HP ,如陽性(y225。ngx236。ng)則給予治療,下列≥2項(xiàng)危險(xiǎn)因素： 年齡(ni225。nl237。ng)≥ 65歲 使用糖皮質(zhì)激素 消化不良或胃食管反流病,是,否,HP: 幽門螺桿菌 PPI： 質(zhì)子泵抑制劑,抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志2013。52(3):264270,100.16.005.037,第五十頁，共八十一頁。,長(zhǎng)期抗血小板藥物治療患者(hu224。nzhě)消化道損傷的篩查與預(yù)防（一）,1．規(guī)范抗血小板治療(zh236。li225。o)的適應(yīng)證：,一級(jí)預(yù)防,二級(jí)預(yù)防(y249。f225。ng),心血管病危險(xiǎn)分層：中高?；颊?中國(guó)心血管病預(yù)防指南：有適應(yīng)證的患者,應(yīng)合理控制抗血栓藥物聯(lián)合應(yīng)用的時(shí)間 減少抗血栓藥物的長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用,第五十一頁，共八十一頁。,長(zhǎng)期抗血小板藥物治療患者(hu224。nzhě)消化道損傷的篩查與預(yù)防（二）,2．識(shí)別消化道損傷(sǔnshāng)的高危人群：,年齡(ni225。nl237。ng)大于65歲——低劑量阿司匹林(100mg/d) 既往消化道疾病的患者 雙聯(lián)抗血小板治療的患者 合用抗凝藥的患者 合用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素的患者 HP感染、吸煙、飲酒等,第五十二頁，共八十一頁。,長(zhǎng)期抗血小板藥物治療(zh236。li225。o)患者消化道損傷的篩查與預(yù)防（三）3．合理聯(lián)合應(yīng)用抗血栓藥物：,長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用口服抗凝藥物華法林及抗血小板藥物時(shí)，應(yīng)將藥物劑量調(diào)整至最低有效劑量，即阿司匹林為75100mg/d，氯吡格雷 75mg/d，華法林劑量將國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）目標(biāo)定在2.02.5，但對(duì)于(du236。y)機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的患者可能需要更高強(qiáng)度的抗凝治療。,抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)(ɡ242。nɡ sh237。)組.中華內(nèi)科雜志2013。52(3):264270,100.16.005.044,第五十三頁，共八十一頁。,有潰瘍病使的患者 , 在開始(kāishǐ)啟動(dòng)長(zhǎng)期抗血小板治療之前 , 建議首先檢查幽門螺桿菌 , 若結(jié)果陽性應(yīng)首先進(jìn)行殺滅幽門螺桿菌治療。,長(zhǎng)期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防（四） 4．篩查與根除Hp：目前(m249。qi225。n)推薦的篩查方法為13C或14 C呼氣試驗(yàn)、糞便HP抗原檢測(cè)。檢測(cè)前 需停用抗菌藥物及鉍劑至少4周，停用PPI至少7 d。,ACCF／ACG／AHA2O08降低(ji224。ngdī)抗血小板治療及 應(yīng)用非甾體類抗炎藥物胃腸道風(fēng)險(xiǎn)的專家共識(shí)指出1：,國(guó)內(nèi)NSAIDs臨床應(yīng)用調(diào)查也發(fā)現(xiàn)2：,處方NSAID前會(huì)檢查患者Hp的醫(yī)師比例為37.4％；若患者Hp為陽性，在使用NSAID前會(huì)選擇進(jìn)行HP根除治療的醫(yī)師比例為76.3％。,Bhatt DL,et al.Circulation. 2008。118(18):1894909 諸琦等.中華消化雜志.2008:28(12):842846,100.16.005.043,第五十四頁，共八十一頁。,長(zhǎng)期(ch225。ngqī)抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防（五）,5．應(yīng)用H2受體拮抗劑(H2RA)預(yù)防(y249。f225。ng)消化道損傷：,H2RA的療效優(yōu)于安慰劑，但比PPI差 優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用較低，對(duì)不能使用PPI的患者可考慮(kǎolǜ)應(yīng)用 法莫替丁與氯吡格雷之間無藥物相互作用，且同時(shí)有保護(hù)胃黏膜 的作用 應(yīng)避免使用西咪替丁，因其為CYP2C19強(qiáng)效抑制劑，可影響氯吡 格雷的活化,6．應(yīng)用PPI預(yù)防消化道損：,PPI是預(yù)防抗血小板藥物相關(guān)消化道損傷的首選藥物 高?；颊呖稍诳寡“逅幬镏委煹那?個(gè)月聯(lián)合使用PPI，6個(gè)月后改為 H2RA或間斷服用PPI,第五十五頁，共八十一頁。,由于NSAIDs 與抗血小板制劑(特別是阿司匹林)可以增加患者潰瘍性胃腸道合并癥的危險(xiǎn), 故對(duì)于高?；颊邞?yīng)給予必要的胃腸道保護(hù)性治療。 使用低劑量阿司匹林進(jìn)行心血管病預(yù)防時(shí)可以使上消化道出血事件(sh236。ji224。n)危險(xiǎn)性增加2~4倍。腸溶制劑并不能降低出血性并發(fā)癥的危險(xiǎn)。對(duì)于胃腸道出血性事件危險(xiǎn)較高的患者, 需要予以相應(yīng)的胃腸道保護(hù)性治療。,對(duì)于高危胃腸道出血患者， 應(yīng)給予(jǐyǔ)必要的胃腸道保護(hù)性治療,Bhatt DL,et al.Circulation. 2008。118(18):1894909,100.16.005.036,第五十六頁，共八十一頁。,關(guān)于胃腸道保護(hù)劑的選擇， 我國(guó)醫(yī)生(yīshēng)H2受體拮抗劑和胃粘膜保護(hù)劑使用多于PPI,一項(xiàng)問卷調(diào)查，旨在了解目前國(guó)內(nèi)非甾體類抗炎藥(NSAID)的臨床應(yīng)用情況。對(duì)我國(guó)上海、北京、天津、沈陽及廣州5個(gè)城市約50家醫(yī)院(yīyu224。n)消化科、風(fēng)濕／骨科、心內(nèi)外科、神經(jīng)內(nèi)科及全科醫(yī)師進(jìn)行間卷調(diào)查，獲得有效問卷575份。調(diào)查藥物類別：分為阿司匹林、傳統(tǒng)NSAID及COX2選擇性抑制劑。,諸琦等.中華(Zhōnghu225。)消化雜志.2008:28(12):842846,100.16.005.038,第五十七頁，共八十一頁。,ACCF／ACG／AHA2O08降低(ji224。ngdī)抗血小板治療及 應(yīng)用非甾體類抗炎藥物胃腸道風(fēng)險(xiǎn)的專家共識(shí)指出1：,沒有足夠的證據(jù)說明H2受體阻滯劑及硫糖鋁能減少NSAID相關(guān)胃腸道損傷(sǔnshāng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) 盡管部分臨床試驗(yàn)并未證實(shí)H2受體阻滯劑能明顯減少NSAID相關(guān)胃腸道損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但可能由于藥物具有與PPI類似的抑酸作用，中國(guó)臨床醫(yī)師仍較高比例的選擇使用這類藥物,為預(yù)防NSAIDS上消化道損傷， PPI應(yīng)是首選(shǒu xuǎn)藥物!,專家指出2：,NSAIDs：非甾體類抗炎藥 PPI：質(zhì)子泵抑制劑,Bhatt DL,et al.Circulation. 2008。118(18):1894909 諸琦等.中華消化雜志.2008:28(12):842846,100.16.005.039,第五十八頁，共八十一頁。,PPI 包括奧美拉唑、埃索美拉唑、蘭索拉唑和泮托拉唑等，用法通常都是每天服用1片 , 在進(jìn)餐之前或之后半小時(shí)內(nèi)服用效果最好。 PPI 不良反應(yīng)比較少見，故對(duì)于有適應(yīng)證的患者，可以較長(zhǎng)期的聯(lián)合服用阿司匹林與PPI（1年或1年以上）。 如發(fā)生不良反應(yīng)，則須及時(shí)咨詢(zīxn)心臟科和消化科醫(yī)師。,施仲偉.心血管病防治(f225。ngzh236。)知識(shí).2009,(05):1417,質(zhì)子泵抑制(y236。zh236。)劑 使用注意事項(xiàng),100.16.005.040,第五十九頁，共八十一頁。,但需要注意的是，PPI 是阿司匹林(ā sī pǐ l237。n)小腸損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,Endo H,et al.Gastrointest Endosc.2014。80(5):82634.,一項(xiàng)橫截面研究，共納入5家醫(yī)院205例長(zhǎng)期(ch225。ngqī)（3個(gè)月）服用阿司匹林的患者。,分析原因： 腸道細(xì)菌在NSAIDS藥物誘導(dǎo)的腸損傷中有著重要的作用。 胃酸對(duì)腸道細(xì)菌有抑制作用，PPI抑制(y236。zh236。)胃酸分泌會(huì)導(dǎo)致腸道細(xì)菌過度生長(zhǎng)，從而損傷腸粘膜,100.16.005.041,第六十頁，共八十一頁。,如何降低阿司匹林導(dǎo)致(dǎozh236。)的小腸損傷？,專家指出： 防治阿司匹林導(dǎo)致的小腸損傷最理想的方法是停用阿司匹林。 目前有研究提示米索前列醇, 干酪乳桿菌(gǎnjūn), 瑞巴匹特和L肌肽鋅對(duì)阿司匹林造成的小腸損傷有治療作用，但還需進(jìn)一步研究證實(shí)。,Endo H,et al.J Gastroenterol. 2015。50(4):37886.,100.16.005.042,第六十一頁，共八十一頁。,目 錄,抗血小板藥物(y224。ow249。)選擇和胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的必要性 缺血性卒中患者胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估 對(duì)高危胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的缺血性卒中患者抗血小板規(guī)范治療的探討 胃腸道出血的預(yù)防措施 懷疑胃腸道出血，該怎么辦？,100.16.005.050,第六十二頁，共八十一頁。,非靜脈曲張上消化道出血(chū xiě)診治流程,《中華內(nèi)科(n232。ikē)雜志》編委會(huì)等.中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志 2012。19(24):69,中國(guó)急性非靜脈曲張性上消化道出血(chū xiě)診治指南 2012,《中華內(nèi)科雜志》編委會(huì) 《中華消化雜志》編委會(huì) 《中華消化內(nèi)鏡雜志》編委會(huì),100.16.005.051,第六十三頁，共八