【正文】 者。【注意事項(xiàng)】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***卡介苗接種知情同意書(shū)接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問(wèn)下列健康狀況。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）******知情同意書(shū)簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書(shū)，并同意接種。受種者姓名：________ ___監(jiān)護(hù)人簽名：_______ __ _ 接種日期：_____年__月__日 接種醫(yī)生簽名：吸附無(wú)細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗接種知情同意書(shū)【疾病簡(jiǎn)介】白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過(guò)呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。百日咳由百日咳桿菌引起，通過(guò)呼吸道傳播，以陣發(fā)性及痙攣性咳嗽終止時(shí)伴有雞鳴樣吸氣吼聲為特征，常合并肺炎及腦病而導(dǎo)致嬰兒死亡。破傷風(fēng)由破傷風(fēng)芽孢桿菌引起，通過(guò)污染的傷口傳播。破傷風(fēng)桿菌可產(chǎn)生破傷風(fēng)毒素，破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)節(jié)功能，以致肌肉痙攣運(yùn)動(dòng)失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接種本疫苗后，可使機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答，用于百日咳、白喉、破傷風(fēng)的預(yù)防?！窘臃N對(duì)象】3個(gè)月6周歲兒童。【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬于擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費(fèi)向公民提供?！久庖叱绦蚝蛣┝俊可媳弁鈧?cè)三角肌肌內(nèi)注射?；A(chǔ)免疫共3針，自3月齡開(kāi)始至12月齡，每針間隔46周。加強(qiáng)免疫通常在基礎(chǔ)免疫后18～24月齡內(nèi)進(jìn)行。【不良反應(yīng)】一般無(wú)不良反應(yīng)，有的接種部位有輕度紅暈、癢感或有低熱，一般不需特殊處理，即自行消退，如有嚴(yán)重反應(yīng)及時(shí)診治。【禁忌】有癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及驚厥史者?；技毙詡魅静。òɑ謴?fù)期）及發(fā)熱者，暫緩注射。有過(guò)敏史者?！咀⒁馐马?xiàng)】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。注射后局部可能有硬結(jié)，可逐步吸收。注射第2針時(shí)應(yīng)更換另側(cè)部位。注射第1針后出現(xiàn)高熱、驚厥等異常情況者，不再注射第2針。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***吸附無(wú)細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗接種知情同意書(shū)接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問(wèn)下列健康狀況。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）******知情同意書(shū)簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書(shū)，并同意接種。受種者姓名：________ ___監(jiān)護(hù)人簽名：_______ __ _接種日期：_____年__月__日 接種醫(yī)生簽名：麻疹減毒活疫苗接種知情同意書(shū)【疾病簡(jiǎn)介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮膚出現(xiàn)斑丘疹為特征。嬰幼兒麻疹?？刹l(fā)喉炎、腦炎、支氣管肺炎、心肌炎等，并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因，嚴(yán)重危害兒童健康。接種麻疹疫苗后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗麻疹病毒的免疫力，用于預(yù)防麻疹?！窘臃N對(duì)象】8個(gè)月齡以上的麻疹易感者。【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬于擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費(fèi)向公民提供?！久庖叱绦蚝蛣┝俊堪礃?biāo)示量加滅菌注射用水，待凍干疫苗完全溶解并搖勻后使用。【不良反應(yīng)】注射后一般無(wú)局部反應(yīng)。在6～10天內(nèi)，少數(shù)兒童可能出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng)以及散在皮疹，一般不超過(guò)2天可自行緩解，通常不需特殊處理，必要時(shí)可對(duì)癥治療。罕見(jiàn)過(guò)敏性紫癜，蕁麻疹，驚厥等，應(yīng)對(duì)癥治療?！窘伞炕紘?yán)重疾病、急性或慢性感染者、發(fā)熱者。對(duì)雞蛋有過(guò)敏史者。對(duì)慶大霉素過(guò)敏者。妊娠期婦女。免疫功能低下者或正在接受免疫抑制劑治療者?！咀⒁馐马?xiàng)】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。注射過(guò)免疫球蛋白者，應(yīng)間隔1個(gè)月以上再接種本疫苗。在使用其他活疫苗前后各1個(gè)月，不得使用本疫苗，但與風(fēng)疹和腮腺炎活疫苗可同時(shí)接種。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***麻疹減毒活疫苗接種知情同意書(shū)接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問(wèn)下列健康狀況。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）⑤是否近期接受過(guò)輸血或使用過(guò)免疫球蛋白？（）******知情同意書(shū)簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書(shū)，并同意接種。受種者姓名：________ ___監(jiān)護(hù)人簽名：_______ __ _ 接種日期：_____年__月__日 接種醫(yī)生簽名：麻疹風(fēng)疹疫苗應(yīng)急接種知情同意書(shū)【疾病簡(jiǎn)介】麻疹、風(fēng)疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。麻疹臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因。風(fēng)疹臨床表現(xiàn)為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)痛等，孕婦感染風(fēng)疹易導(dǎo)致胎兒先天性畸形。接種本疫苗后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗麻疹病毒和風(fēng)疹病毒的免疫力，用于預(yù)防麻疹和風(fēng)疹。【接種對(duì)象】4歲及以上的麻疹和風(fēng)疹易感者?！窘臃N原則】根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬二類有價(jià)疫苗，由受種者采取””接種的疫苗?！久庖叱绦蚝蛣┝俊浚呙鐝?fù)溶并搖勻后使用?！静涣挤磻?yīng)】常見(jiàn)不良反應(yīng)：一般接種疫苗后24小時(shí)內(nèi)，在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于2～3天內(nèi)自行消失。一般接種疫苗后1～2周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng)，其中大多數(shù)為輕度發(fā)熱反應(yīng)，一般持續(xù)1～2天后可自行緩解，不需處理，必要時(shí)適當(dāng)休息，多喝水，注意保暖，防止繼發(fā)感染；對(duì)于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時(shí)間超過(guò)48小時(shí)者，可采用物理方法或藥物進(jìn)行對(duì)癥處理。一般接種疫苗后12天內(nèi)可能有輕微皮疹出現(xiàn)，出疹時(shí)間一般不超過(guò)2天，通常不需特殊處理，必要時(shí)可對(duì)癥治療。罕見(jiàn)不良反應(yīng)：重度發(fā)熱反應(yīng)，應(yīng)采用物理方法及藥物對(duì)癥處理，以防高熱驚厥。極罕見(jiàn)不良反應(yīng)：過(guò)敏性皮疹：一般接種疫苗后72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹，出現(xiàn)反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診，給予抗過(guò)敏治療。過(guò)敏性休克：一般接種疫苗后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生，應(yīng)及時(shí)注射腎上腺素等搶救措施進(jìn)行治療。過(guò)敏性紫癜：出現(xiàn)過(guò)敏性紫癜反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，應(yīng)用皮質(zhì)固醇類藥物給予抗過(guò)敏治療，治療不當(dāng)或不及時(shí)有可能并發(fā)紫癜性腎炎。出現(xiàn)血小板減少性紫癜。成年人接種本疫苗后發(fā)生關(guān)節(jié)炎，大關(guān)節(jié)疼痛、腫脹?！窘伞恳阎獙?duì)該疫苗所含任何成分，包括輔料以及抗生素過(guò)敏者?；技毙约膊　?yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。雞蛋過(guò)敏者。妊娠期婦女。免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者?；寄X病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。【注意事項(xiàng)】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。開(kāi)啟疫苗瓶和注射時(shí)，切勿使消毒劑接觸疫苗。注射免疫球蛋白應(yīng)至少間隔3個(gè)月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。使用其他減毒活疫苗與接種本疫苗應(yīng)至少間隔1個(gè)月；但本疫苗與腮腺炎減毒活疫苗可同時(shí)接種。本品為減毒活疫苗，不推薦在該病流行季節(jié)使用。育齡婦女注射本疫苗后，應(yīng)至少3個(gè)月內(nèi)避免懷孕。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***麻疹風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書(shū)接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問(wèn)下列健康狀況。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）⑤是否近期接受過(guò)輸血或使用過(guò)免疫球蛋白？（）******知情同意書(shū)簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書(shū)，并同意接種。受種者姓名： 監(jiān)護(hù)人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：麻腮風(fēng)聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書(shū)【疾病簡(jiǎn)介】麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。麻疹臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因。流行性腮腺炎臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腮腺炎非化膿性腫痛、發(fā)熱，還能引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并發(fā)癥。風(fēng)疹臨床表現(xiàn)為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)痛等，孕婦感染風(fēng)疹易導(dǎo)致胎兒先天性畸形。接種本疫苗后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗麻疹病毒、腮腺炎病毒和風(fēng)疹病毒的免疫力，用于預(yù)防麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹。【接種對(duì)象】18月齡以上的麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹易感者?！窘臃N原則】根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬于擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費(fèi)向公民提供?！久庖叱绦蚝蛣┝俊浚齼龈梢呙缤耆芙獠u勻后使用。18月齡接種1劑。【不良反應(yīng)】注射后一般無(wú)局部反應(yīng)。在6～11天內(nèi)，個(gè)別人可能出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng)以及散在皮疹，一般不超過(guò)2天可自行緩解；成人接種后2～4周內(nèi)，個(gè)別人可能出現(xiàn)輕度關(guān)節(jié)反應(yīng)，一般不需特殊處理，必要時(shí)可對(duì)癥治療。【禁忌】患嚴(yán)重疾病、急性或慢性感染者；發(fā)熱者；對(duì)雞蛋及其他有過(guò)敏史者；妊娠期婦女；免疫功能低下和正在接受免疫抑制治療者；對(duì)硫酸慶大霉素過(guò)敏者?！咀⒁馐马?xiàng)】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。育齡婦女注射本疫苗應(yīng)至少避孕3個(gè)月。注射過(guò)人免疫球蛋白者，應(yīng)間隔1個(gè)月以上再接種本疫苗。不同的減毒活疫苗接種間隔至少1個(gè)月。本品為減毒活疫苗，不推薦在該三種疾病流行季節(jié)使用。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***麻腮風(fēng)聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書(shū)接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問(wèn)下列健康狀況。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）⑤是否近期接受過(guò)輸血或使用過(guò)免疫球蛋白？（）⑥是否處于懷孕期或準(zhǔn)備懷孕？（）******知情同意書(shū)簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書(shū)，并同意接種。受種者姓名： 監(jiān)護(hù)人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：麻疹腮腺炎聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書(shū)【疾病簡(jiǎn)介】麻疹、流行性腮腺炎都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。麻疹臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因。流行性腮腺炎臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腮腺炎非化膿性腫痛、發(fā)熱，還能引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并發(fā)癥。接種本疫苗后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗麻疹病毒、腮腺炎病毒的免疫力，用于預(yù)防麻疹、流行性腮腺炎?！窘臃N對(duì)象】8個(gè)月齡以上的麻疹和流行性腮腺炎易感者?！窘臃N原則】根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬于擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費(fèi)向公民提供。【免疫程序和劑量】（1）按標(biāo)示量（）加入麻腮稀釋液（滅菌注射用水），待疫苗完全溶解并搖勻后使用。（2）。【不良反應(yīng)】注射后一般無(wú)局部反應(yīng)。在6～10天內(nèi)，個(gè)別人可能出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng)以及散在皮疹，一般不超過(guò)2天可自行緩解，不需特殊處理，必要時(shí)可對(duì)癥治療。【禁忌】患嚴(yán)重疾病、急性或慢性感染者；發(fā)熱者；對(duì)雞蛋有過(guò)敏史者；妊娠期婦女?！咀⒁馐马?xiàng)】開(kāi)啟疫苗瓶和注射時(shí)，切勿使消毒劑接觸疫苗；疫苗復(fù)溶后出現(xiàn)異常渾濁、疫苗瓶有裂紋或標(biāo)簽不清者，均不得使用；疫苗復(fù)溶后如不能立即用完，應(yīng)放置在2～8℃并于1小時(shí)內(nèi)用完，剩余的疫苗應(yīng)廢棄；注射過(guò)免疫球蛋白者，應(yīng)間隔1個(gè)月以上再接種本疫