【正文】 國兒科學會,第七十一頁，共一百一十六頁。,名詞(m237。ng c237。)定義,國內膽紅素腦病和核黃疸名詞常互相混用 膽紅素腦病是指生后數(shù)周內膽紅素所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害 核黃疸是指膽紅素所致(suǒ zh236。)的慢性或者永久的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或者后遺癥； 暫時性腦?。褐改懠t素引起的神經(jīng)損害是可逆的，臨床表現(xiàn)隨著膽紅素水平的升高逐漸出現(xiàn)嗜睡、反應低下，但隨治療后膽紅素的降低而癥狀消失，腦干聽覺誘發(fā)電位顯示各波形的潛伏期延長，但可隨治療而逆轉。,薛辛東等。兒科學，第2版，人民衛(wèi)生出版社。2011年，,第七十二頁，共一百一十六頁。,國內大樣本(y224。ngběn)研究—新生兒學組,2009年33家醫(yī)院參于，其中28家報告348例新生兒膽紅素腦病或者黃疸病例，約占收治病人的0.450.5% 平均胎齡38.4w，足月兒占72.4%，晚期早產(chǎn)兒(3437w)占22.1%，34周以下早產(chǎn)兒3.2%。7天內入院占71%，42.8%伴其他疾病，包括感染（52.6%）、ABO溶血（29%），窒息10.1%等。 膽紅素腦病依然存在；與國外資料比較：發(fā)病率更高，國外為1/40,0001/150,000活產(chǎn)兒，占嚴重高膽的3/10000。 光療、換血等有效治療手段可以避免核黃疸的發(fā)生，重要的是對高膽紅素血癥及其高危因素早期識別(sh237。bi233。)、早期干預更重要,第七十三頁，共一百一十六頁。,膽紅素腦病的發(fā)病(fā b236。ng)機理,膽紅素腦病發(fā)病(fā b236。ng)機制還不很明確. 膽紅素對神經(jīng)細胞的毒性作用分為聚集、結合、沉積3個步驟. 在聚集結合階段,對神經(jīng)細胞的損傷是可逆的,臨床可不表現(xiàn)癥狀,稱為新生兒亞臨床型膽紅素神經(jīng)中毒性腦病或暫時性新生兒膽紅素腦病,但在這個階段會出現(xiàn)腦干感覺誘發(fā)電位的變化。 膽紅素沉積階段,病變不可逆,臨床上出現(xiàn)典型的神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀,即膽紅素腦?。ê它S疸）。,第七十四頁，共一百一十六頁。,急性膽紅素腦病的臨床(l237。n chu225。nɡ)特點,早期:乏力、吸吮差、肌張力下降。 中期：神情淡漠、激惹、肌張力增高、發(fā)熱及尖叫(jiān ji224。o)。 極期：明顯頸后仰與角弓反張、驚厥等。,第七十五頁，共一百一十六頁。,核黃疸(hu225。ngdǎn)的臨床特點,早期有急性膽紅素腦病臨床表現(xiàn)。 后期出現(xiàn)腦癱、聽力紊亂、眼障礙。 智力障礙與其它殘疾并不多見。 多數(shù)(duōsh249。)并沒有合并溶血病。 多為母乳喂養(yǎng)及外觀健康，常有喂養(yǎng)不足史。 不少新生兒小于38周,第七十六頁，共一百一十六頁。,膽紅素腦病的診斷(zhěndu224。n)標準,嚴重高膽紅素血癥（20mg/dL重度, 25嚴重，30極重） 神經(jīng)功能障礙 頭MRI蒼白球改變（急性期：蒼白球短T1高信號，慢性期：蒼白球長T2高信號） 腦干聽覺(tīngju233。)誘發(fā)電位異常,第七十七頁，共一百一十六頁。,核黃疸(hu225。ngdǎn)的病因分析（ Pediatrics 2001,108）,生后48小時出院，出院后沒進行膽紅素的檢測和隨訪，特別是胎齡3537w的近足月兒。 生后第一個24小時內出現(xiàn)黃疸而未對膽紅素水平進行監(jiān)測的新生兒。 對存在高膽紅素血癥的危險(wēixiǎn)因素缺乏認識。 對新生兒黃疸臨床表現(xiàn)的嚴重性缺乏認識。 盡管已經(jīng)發(fā)現(xiàn)明顯的黃疸并開始治療，但未對血清膽紅素進行持續(xù)監(jiān)測。 家長忽視早期嚴重黃疸的臨床表現(xiàn)，如喂養(yǎng)困難、缺乏活力等。,第七十八頁，共一百一十六頁。,Pediatr Clin North AM，2009，56：671687 ： 高膽紅素血癥的危險(wēixiǎn)因素,晚期早產(chǎn)兒 生理性體重丟失較多的母乳喂養(yǎng)兒。 G6PD酶缺乏 ABO溶血病 東亞種族 生后24小時(xiǎosh237。)出現(xiàn)黃疸 頭顱血腫 前一胎接受光療 研究發(fā)現(xiàn)，＞25mg/dl 患兒中 88%至少有2項高危因素；43%至少有3項； ＞ 20mg/dl 58%中至少有2項危險因素。,第七十九頁，共一百一十六頁。,母乳性黃疸(hu225。ngdǎn),第八十頁，共一百一十六頁。,母乳性黃疸(hu225。ngdǎn),1960年由Arials及Gartner首先報告。 歐美發(fā)病為0.5～2.6%,日本(r236。 běn)10%～15%。 1999年Crofts調查母乳喂養(yǎng)3661例正常足月新生兒，在出生后第28天時黃疸發(fā)生率為9.2％。 我國有學者研究1444例黃疸病例發(fā)現(xiàn)母乳性黃疸占22%，28天日齡的約占12%.,第八十一頁，共一百一十六頁。,母乳性黃疸(hu225。ngdǎn)分類,早發(fā)性(fā x236。nɡ)母乳性黃疸 晚發(fā)性母乳性黃疸,第八十二頁，共一百一十六頁。,母乳性黃疸(hu225。ngdǎn),早發(fā)性母乳性黃疸: 發(fā)生主要與喂養(yǎng)方式有關(yǒuguān)。在母乳喂養(yǎng)時，喂奶頻率，嬰兒的吸吮能力，嬰兒喂水、葡萄糖或代乳品的頻率和數(shù)量，在生第一周內影響血清膽紅素水平。 Yamauchi發(fā)現(xiàn)，生后第l天加喂奶次數(shù)(每日≥9次)，第6天高未結合膽紅素血癥的發(fā)生率顯著下降。如喂奶延遲，奶量不足或喂養(yǎng)次數(shù)減少，勢必造成腸蠕動減慢，腸道正常菌群建立延遲，胎糞內未結合膽紅素排出減少，腸肝循環(huán)增加而引起高膽。,第八十三頁，共一百一十六頁。,早發(fā)性(fā x236。nɡ)母乳性黃疸,防治： 早開奶，按需喂奶，夜間勤喂，至少 8－9次/天，限制輔助(fǔzh249。)液體。膽紅素 15mg/dl或有其他高危因素時可考慮間歇光療,第八十四頁，共一百一十六頁。,晚發(fā)性(fā x236。nɡ)乳性黃疸,治療:一般膽紅素超過342μmol/L,或滿月后仍256μmol/L時可暫停母乳3d代以配方奶,或將母乳擠出加熱到56℃,15min、膽紅素于2～3ｄ后可下降50%, 95%有效。以后再喂母乳, 膽紅素僅輕度升高(17～31μmol/L),不會達到原有水平,待自然消退。 有報道同時加用光療,效果并無差異,因此認為不需其他治療。 也有報道繼續(xù)喂母乳加光療與停母乳換用配方奶加光療,結果無差異,說明光療效果也好(yě hǎo),不需停母奶,可能更易為產(chǎn)婦接受,有待進一步驗證,第八十五頁，共一百一十六頁。,母乳性黃疸(hu225。ngdǎn)的治療,早發(fā)型母乳性黃疸：出現(xiàn)早,高峰時間在1周內,有引起膽紅素腦病的危險,應進行光療。 遲發(fā)性母乳性黃疸：出現(xiàn)時間較晚,一般不會引起膽紅素腦病,多應用暫停母乳改喂配方乳的方法使黃疸消退。 如因某些原因不能暫停母乳,則可應用光療使黃疸消退。 國外有人提出母乳性黃疸也可導致(dǎozh236。)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害可引起腦干聽覺誘發(fā)電位異常反應,因此對血清膽紅素濃度較高的患兒(342μmol/L),尤其是早產(chǎn)兒,應給予光療。 葉鴻?！吨腥A兒科雜志》2006.,第八十六頁，共一百一十六頁。,黃疸程度(ch233。ngd249。)目測,開始于面部(mi224。n b249。)（5mg/dl）， 下腹部可見黃疸（10mg/dl） 足底時（20mg/dl）；,第八十七頁，共一百一十六頁。,檢測(jiǎn c232。)方法的進展,傳統(tǒng)的皮膽儀器原理：利用經(jīng)皮膽紅素儀內的光源測定局部皮膚的光反射系數(shù)值（經(jīng)皮膽紅素指數(shù)TcBI). 影響因素：皮膚色澤，血紅蛋白，皮膚厚薄，皮膚部位。 以頜下和胸骨柄較為準確。 皮膽處于低和很高值時精確度不夠。 早產(chǎn)兒最好(zu236。 hǎo)不應用。,第八十八頁，共一百一十六頁。,檢測方法(fāngfǎ)的進展,新型皮膽儀：利用多光譜掃描技術檢測不同光譜的反射系數(shù)，可不受上述因素影響。 但該方法具有一定的局限性，當血清膽紅素在221～306μmol/L范圍內時，經(jīng)皮所測膽紅素數(shù)值與靜脈血數(shù)值無明顯差別，但若低于或高于此范圍，則出現(xiàn)一定差異。 儀器設計(sh232。j236。)校準值為340μmol/L，接近或超過此限度則誤差較大。,第八十九頁，共一百一十六頁。,檢測方法(fāngfǎ)的進展,藍光照射作用(zu242。y242。ng)部位在淺層組織，光療后皮膚黃疸的測試數(shù)值并不表示血清膽紅素水平的真正下降，受光療后的新生兒進行經(jīng)皮測定時，檢測部位應選在遮蓋避光的部位。,第九十頁，共一百一十六頁。,ABO血型(xu232。x237。ng)不合溶血病,抗體釋放實驗是判斷新生兒被IgG抗A(B)致敏最靈敏(l237。nɡ mǐn)、準確的方法。 改良法CoombS仍然存在假陰性。 游離抗體陽性有利于判斷疾病的發(fā)展趨勢和治療,第九十一頁，共一百一十六頁。,新生兒黃疸(hu225。ngdǎn)治療考慮重點,黃疸是否進行性加重 有無膽紅素腦病的高危因素： a 膽紅素濃度超過(chāogu242。)白蛋白結合力； b 白蛋白