【正文】 信息實(shí)行單獨(dú)管理；（五）設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”和“醫(yī)療保險(xiǎn)意見箱”，公布醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢和投訴電話，公布常用藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。第十一條 人力社保部門組織醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保信息管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)準(zhǔn)備工作進(jìn)行檢查驗(yàn)收。經(jīng)驗(yàn)收確認(rèn)具備開展醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)條件的，人力社保部門發(fā)文予以準(zhǔn)入。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療—5—服務(wù)協(xié)議，并與人力社保部門的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議約定，向參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。第十二條 醫(yī)療服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議主要內(nèi)容應(yīng)包括：服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、審核與控制的辦法、違約責(zé)任、協(xié)議的解除或終止條件等。服務(wù)協(xié)議到期后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)續(xù)簽協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，解除或終止協(xié)議，須報(bào)人力社保部門備案。第十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名單由人力社保部門向社會(huì)公布，并由人力社保部門向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放統(tǒng)一制作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌和資格證書。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在本單位顯著位置懸掛定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，并妥善保管，不得轉(zhuǎn)讓或損壞。第十四條 取得定點(diǎn)資格的單位內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只可向本單位參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)，不得向本單位外參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)。確有必要對(duì)外開展醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的，須經(jīng)人力社保部門審核批準(zhǔn)后，方可開展。第十五條 經(jīng)人力社保部門批準(zhǔn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可向非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取購(gòu)買專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的形式，為參保人員提供指定醫(yī)療服務(wù)。第十六條 符合下列條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，經(jīng)人力社保部門審核確認(rèn)后，可納入其所屬的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算范圍，為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)：（一）與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心屬于同一財(cái)務(wù)核算單位；（二）藥品由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一配送；（三）工作人員由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聘用；（四）信息管理系統(tǒng)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)網(wǎng)。第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格的條件發(fā)生變化，或出現(xiàn)經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)的合并、分立、機(jī)構(gòu)等級(jí)、單位名稱、地址、法定代表人（負(fù)責(zé)人）、執(zhí)業(yè)范圍變更等情形的，應(yīng)當(dāng)在發(fā)生變化或批準(zhǔn)變更之日起15個(gè)工作日內(nèi)，攜帶有關(guān)批文到人力社保部門辦理定點(diǎn)資格確認(rèn)手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不符合定點(diǎn)資格條件或不按規(guī)定辦理定點(diǎn)資格確認(rèn)手續(xù)的，—6—由人力社保部門責(zé)令其限期整改，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停支付醫(yī)保費(fèi)用。拒不整改或整改不符合要求的，取消其定點(diǎn)資格。第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨時(shí)停業(yè)的，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)向人力社保部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。停業(yè)六個(gè)月（含）以上的、或歇業(yè)、或被撤銷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人力社保部門取消其定點(diǎn)資格。第十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》和《項(xiàng)目目錄》，嚴(yán)格控制同類藥品中高價(jià)位藥品的比例，對(duì)參保人員因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，參保人員目錄外藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)用占總費(fèi)用的比例應(yīng)控制10%以內(nèi)，超過(guò)10%須經(jīng)參保人員或其親屬簽字同意。第二十條 參保人員就醫(yī)購(gòu)藥，應(yīng)當(dāng)出示社會(huì)保障〃市民卡和醫(yī)療證。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)校驗(yàn)社會(huì)保障〃市民卡和醫(yī)療證，做到人、證、卡相符，方可刷卡消費(fèi)。就醫(yī)購(gòu)藥必須實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算，不實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算（急診除外），醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁５诙粭l 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)外配處方的管理,參保人員要求到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供紙質(zhì)處方并在處方上加蓋外配處方專用章。第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)信息管理，做好網(wǎng)絡(luò)和信息安全工作，并應(yīng)符合下列要求：（一）與醫(yī)保專網(wǎng)連接的本地網(wǎng)絡(luò)應(yīng)與互聯(lián)網(wǎng)或其它網(wǎng)絡(luò)實(shí)行物理隔離。未經(jīng)許可，不得私自將其他網(wǎng)絡(luò)或分支機(jī)構(gòu)以任何方式聯(lián)網(wǎng)接入醫(yī)保專網(wǎng)，不能擅自調(diào)整醫(yī)保接入設(shè)備的配置，不得在接入設(shè)備上進(jìn)行與醫(yī)保業(yè)務(wù)無(wú)關(guān)的操作。（二）按照醫(yī)保信息系統(tǒng)技術(shù)要求和醫(yī)保政策的需求，及時(shí)做好與醫(yī)保實(shí)時(shí)支付結(jié)算系統(tǒng)的對(duì)接改造及升級(jí)工作，確保醫(yī)保交易結(jié)算的正常運(yùn)行。（三）做好網(wǎng)絡(luò)和信息安全巡查，及時(shí)解決醫(yī)保交易信息故障并上報(bào)人力社保信息管理機(jī)構(gòu)備案；負(fù)責(zé)做好本單位醫(yī)保交易的信息應(yīng)急預(yù)案，以保障醫(yī)保交易的業(yè)務(wù)連續(xù)性。第二十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)結(jié)算實(shí)行總額預(yù)算控制下的按項(xiàng)目付費(fèi)及按病種、按人頭、按服務(wù)單元付費(fèi)、總額包干等相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算辦—7—法。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單、費(fèi)用明細(xì)清單等材料及時(shí)傳遞醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核，扣除不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)后，將其余醫(yī)療費(fèi)按醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第二十四條 人力社保部門應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，建立報(bào)銷支付審核監(jiān)管制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立報(bào)銷審核責(zé)任制，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金安全。第二十五條 人力社保部門成立由醫(yī)藥學(xué)專家組成的醫(yī)療技術(shù)鑒定小組，履行以下職能：（一）為醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定提供專業(yè)咨詢；（二）為醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作提供專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)；（三）對(duì)有爭(zhēng)議的醫(yī)療行為進(jìn)行技術(shù)鑒定；（四）其他相關(guān)職能。第二十六條 人力社保部門建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師服務(wù)資格管理制度。按《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師服務(wù)資格管理辦法》取得基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格的醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保醫(yī)師”）可開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。未取得基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格的非醫(yī)保醫(yī)師及因故暫停提供醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保醫(yī)師，其為參保人員提供醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。第二十七條 人力社保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行信用等級(jí)管理。人力社保、衛(wèi)生計(jì)生、藥品監(jiān)管、物價(jià)監(jiān)督等行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)行為，并將監(jiān)督檢查情況向社會(huì)公布。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員應(yīng)積極配合，并如實(shí)提供相關(guān)材料。第二十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，由人力社保部門責(zé)令整改，情節(jié)嚴(yán)重的，暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格3至12個(gè)月；拒不整改或經(jīng)整改仍不符合要求的，取消其定點(diǎn)資格。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除與其簽訂的服務(wù)協(xié)議，并追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險(xiǎn)基金。（一）診治、記帳不校驗(yàn)醫(yī)療證、社會(huì)保障〃市民卡的；—8—（二）將不符合住院或出院條件的參保人員收住入院或提前出院，或掛床住院，或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院，或?qū)⒈踞t(yī)療機(jī)構(gòu)有條件診治的病人推諉給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的；（三）不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整、不真實(shí)的，或病歷記載與發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不符合的，或發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)與病情不符的；（四）不因病施治、重復(fù)檢查、超量配藥的；（五）不執(zhí)行國(guó)家和省規(guī)定的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大或分解收費(fèi)項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)的，或營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不執(zhí)行同等級(jí)非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格政策的；醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診參保人員時(shí)，實(shí)行多套收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不事先告知或誘導(dǎo)參保人員使用較高的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的；（六）藥品、醫(yī)療器械的購(gòu)進(jìn)、儲(chǔ)存管理存在嚴(yán)重隱患的；（七）將自費(fèi)藥品與列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品混淆的；（八）藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不符合本辦法第六條第（四）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)規(guī)定的；（九）借故或拒絕給參保人員加蓋外配處方章到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的；（十）向患者提供假冒偽劣或過(guò)期藥品、藥械或醫(yī)用材料的；（十一）內(nèi)設(shè)科（診）室承包或變相承包給公民、法人或其他組織的；（十二）以醫(yī)保定點(diǎn)的名義從事商業(yè)廣告或促銷活動(dòng)的；（十三）單位內(nèi)設(shè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)人力社保部門批準(zhǔn)，向單位外參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的；（十四）未按規(guī)定申報(bào)繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的；（十五）未按規(guī)定要求做好信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)和網(wǎng)絡(luò)安全管理，篡改或偽造醫(yī)保交易數(shù)據(jù)，造成安全隱患和危害醫(yī)保交易的；（十六）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。第二十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，由人力社保部門取消其定點(diǎn)資格；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除與其簽訂的服務(wù)協(xié)議，并追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險(xiǎn)基金：（一）為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；（二）允許或縱容冒名就診、掛名住院涉及金額較大的；（三）將基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品串換成其他服務(wù)項(xiàng)目、其他藥品、生活用品、保健用品或其他物品的，或故意將非參保—9—人員的醫(yī)療費(fèi)用或非醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；（四）惡意攻擊醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)，造成系統(tǒng)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的；（五）拒不配合人力社保部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人力社保信息管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，在監(jiān)督檢查過(guò)程中拒不提供或故意毀損醫(yī)療文書等資料的；（六）被衛(wèi)生計(jì)生行政部門注銷或吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的；（七）嚴(yán)重違反藥品和醫(yī)療器械監(jiān)管法規(guī)的；（八）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定，經(jīng)人力社保部門責(zé)令整改而拒不整改或經(jīng)整改仍不符合要求的，或者拒不履行人力社保部門的行政處理決定的；（九）經(jīng)營(yíng)規(guī)模和基金結(jié)算金額明顯不匹配的；（十）因“非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定”、“非醫(yī)學(xué)需要的人工終止妊娠”行為受到行政處罰的；（十一）發(fā)生其他符合取消定點(diǎn)資格的行為。第三十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被暫?；蛉∠c(diǎn)資格的，人力社保部門向社會(huì)公告。其中被取消定點(diǎn)資格的，人力社保部門收回定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌。第三十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議的，可由雙方協(xié)商解決，也可提請(qǐng)人力社保部門協(xié)調(diào)解決。難以協(xié)調(diào)或協(xié)商解決的，可向仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁或向人民法院起訴。第三十二條 本辦法由人力社保部門負(fù)責(zé)解釋。第三十三條 本辦法自發(fā)文之日起施行?！稖刂菔谢踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》（溫勞社醫(yī)〔2007〕210號(hào)）同時(shí)廢止。—10—第五篇：青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法作者 :發(fā)布時(shí)間：2010年05月05日 【大 中 小】青勞社〔2009〕153號(hào)各區(qū)（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局，各有關(guān)單位：現(xiàn)將《青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。二ＯＯ九年九月三十日青島市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、青島市衛(wèi)生局青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法第一章