人民調(diào)解申請書(醫(yī)療糾紛調(diào)解)范文(已改無錯字)
2024-10-03 18 本頁面
【正文】 ，希望各位領(lǐng)導(dǎo)和院方能站在患者的角度來考慮，充分考慮患者所承受的痛苦，給我們一個公平、公正的說法及我們合理的答復(fù)！請求事項：一、請求商丘市醫(yī)患糾紛調(diào)處中心調(diào)處申請人與被申請人的醫(yī)患糾紛。二、。申請人： 王巧蓮年 月 日第三篇：醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書(患方)醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書（患方）一、患方當事人基本情況二、申請調(diào)解的糾紛事實：三、申請調(diào)解的爭議要點及理由：四、申請調(diào)解的賠償金額：特申請鞍山市鐵東地區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。申請人：申請日期：年月日第四篇：醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：乙方（患者方）：性別：年齡：身份證號碼：住址：聯(lián)系電話：甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)于年月日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。治療經(jīng)過：，如：共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。：甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣，乙方不再以任何理由（包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等）就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。 貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份（為乙方與患者的授權(quán)關(guān)系文件。、蓋章之日起生效。甲方：(蓋章)乙方：(簽字)(患者本人)甲方代表：(簽字)(患者家屬)年月日年月日第五篇：醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書甲方：******醫(yī)院代表：乙方：性別：年齡：身份證號碼：住址：聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：郵政編碼：□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬：（如果不是
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