【正文】 低氧血癥 心肌細(xì)胞肥大 酸堿平衡失調(diào) 心肌細(xì)胞排列異常 室速 /室顫 細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)紊亂 心肌重構(gòu) 電 機(jī)械分離 血小板聚集異常 心肌病變 心搏停止 極度體力活動(dòng) 擴(kuò)張 神經(jīng)生理性作用 纖維化 傳遞介質(zhì) 浸潤(rùn) 心臟性猝死 受體 炎癥 中樞神經(jīng)影響 結(jié)構(gòu)性心電異常 （ 精神壓力 、 卒中等 ） WPW綜合征 自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂 特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)病變 毒性作用 QT延長(zhǎng)綜合征 藥物的致心律失常作用 Brugada綜合征 心臟毒性反應(yīng) SCD的危險(xiǎn)因素 ? 曾有 SCD發(fā)作者 50% ? 曾有 VT發(fā)作者 2050% ? EF降低 1319% ? 有 SCD家族史 50% ? 有心梗病史 75% ? 冠心病 2050% ? 肥厚性心肌病 15% ? 心肌增厚 19% ? 長(zhǎng) QT綜合征 60% ? 心肌缺血情況下室性早搏 625% ? 擴(kuò)張性心肌病并心衰 47% ? 致心律失常性右心室發(fā)育不全 29% ? 不明原因暈厥 SCD―一級(jí)”預(yù)防 是指對(duì)已有致命的 室性心律失常的高危因素，但尚未 發(fā)病的患者的治療 “二級(jí)”預(yù)防 是指對(duì)已發(fā)生心跳驟停， 或致暈厥 /低血壓室速患者的治療 院外存活率 115% SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD 如何救治 85%患者 ? 一級(jí)預(yù)防 院外存活率 115% SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD 二級(jí)預(yù)防 80’ 85’ 2023’ 90’ 95’ AVID CASH CIDS SCDHeFT MADITII MUSTT MADITI 一級(jí) 二級(jí) Bi Directional CONTOUR Tired Therapy Defibulator Ventritex Sunnyvale CA. USA 一 .SCD―一級(jí)”預(yù)防 （一） ICD MADIT 多中心自動(dòng)除顫植入試驗(yàn) （ Multicenter Autormatic Defibrillator Implantation Trial) 共有 196例患者隨機(jī)分為兩組，分別接受 ICD和傳統(tǒng)的抗心律失常藥物治療（包括 I、 II、 III類(lèi)藥物） ,平均隨訪時(shí)間 27個(gè)月。試驗(yàn)的終點(diǎn)為各種原因引起的死亡。 （ 2）結(jié)果：進(jìn)入 ICD治療組有 95例，傳統(tǒng)治療組 101例。在平均隨訪 27個(gè)月中，共有 54例患者死亡，藥物治療組總病死率 39%。而 ICD組總病死亡率為 16%，比藥物組降低了 54%(P=)。 （ 3）結(jié)論：心梗后有 VT高危者預(yù)防性植入 ICD能顯著降低病死率 MADITII（ Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II） MADITII試驗(yàn)?zāi)康氖怯^察 ICD是否降低心肌梗死后心功能不良患者的總死亡率 年齡 65 yr 65 yr LVEF 心功能分級(jí) II II QRS 所有病人 除顫治療更好 傳統(tǒng)治療更好 573 659 831 401 861 351 597 352 1232 變量 病人數(shù) 危險(xiǎn)比 性別 男性 女性 Betablockers 是 否 844 388 1040 192 262 亞組分析 MADIT II研究結(jié)論 ? MADIT II 研究的結(jié)果擴(kuò)展了 ICD治療的適應(yīng)癥。 ? MADIT II 研究將危險(xiǎn)因素分層簡(jiǎn)化為 冠心病合并低 EF ? 電生理檢查用于危險(xiǎn)因素分層的價(jià)值受到進(jìn)一步質(zhì)疑 ? 下一步的 ICD預(yù)防研究應(yīng)集中于特征明確的患者人群 MUSTT 多中心非持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速試驗(yàn) （ Muticenter Unsustained Tachycardia Trill）。 目的是比較電生理指導(dǎo)下的抗心律失常藥物與 ICD治療效果 （ 1）方法： 來(lái)自美國(guó)、加拿大 85個(gè)醫(yī)療中心的 2202例冠心病無(wú)癥狀非持續(xù)性室速， LVEF≤ 用心內(nèi)電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性單形室速或多形室速（包括室撲或室顫）患者被隨機(jī)分為 2組 : 一組接受電生理指導(dǎo)的抗心律失常治療 另一組不進(jìn)行抗心律失常治療 沒(méi)有誘發(fā)出持續(xù)室速的患者，進(jìn)行隨訪注冊(cè)而不給予抗心律失常治療 試驗(yàn)終點(diǎn)： 一級(jí)終點(diǎn)為心律失?；蛐呐K驟停所致的死亡 二級(jí)終點(diǎn)為總病死率、心臟性病死率，以及 自發(fā)持續(xù)性室速的發(fā)生率 （ 2）結(jié)果： 試驗(yàn)時(shí)間： 1990年 11月 1日至 1996年 10月 31日。 2202例患者中，有 767例患者電生理檢查誘發(fā)持續(xù)性室速。最后 704例進(jìn)入隨機(jī)組。 351例接受電生理檢查指導(dǎo)的抗心律失常治療，而 353例進(jìn)入無(wú)抗心律失常治療組。另外 1435例患者未誘發(fā)出持續(xù)性室速 . 351例電生理指導(dǎo)下的抗心律失?；颊咧?， 158例接受抗心律失常藥物治療（ 45%）， 161例患者接受 ICD治療（ 46%）。另外 7%拒絕抗心律失常治療， 2%患者住院死亡。 結(jié)論： 對(duì)于冠心病無(wú)癥狀的非持續(xù)性室速， EF≤、電生理檢查可誘發(fā)持續(xù)性室速的患者： 1） ICD治療與電生理指導(dǎo)的藥物治療或或無(wú)抗心律失常藥物治療相比，可明顯降低心臟驟?；蛐穆墒С５牟∷缆屎涂偛∷缆? 2）電生理指導(dǎo)的抗心律失常藥物治療不能改善生存率 CABGPatch試驗(yàn) ICD預(yù)防性治療冠脈搭橋術(shù)后室性心律失常高?；颊咴囼?yàn) 冠脈搭橋術(shù)試驗(yàn)（ Coronary Artery Bypass Graft Patch Trial) 試驗(yàn)?zāi)康氖窃u(píng)價(jià) ICD對(duì)于冠脈搭橋術(shù)后左心室功能不良、信號(hào)平均心電圖異常的室性心律失常高?；颊叩念A(yù)防治療效果 （ 2）結(jié)果： 900 例患者正式進(jìn)入 ICD治療組（ 446例）或?qū)φ战M（ 454例），平均隨訪 32177。 16個(gè)月 ICD治療組 共有 101例患者死亡 (71例由于心臟原因 ) 對(duì)照組 中共有 95例死亡（ 72例由于心臟原因） 兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （ 3）結(jié)論： ICD并不能提高冠脈搭橋術(shù)后伴有體表信號(hào)平均心電圖異?；颊叩纳媛? 一級(jí)預(yù)防研究 545 5 6 031255152535455565M A D I T M U ST T M A D I T I I C A B G Pa tc hICD相關(guān)總死亡率的危險(xiǎn)性降低 Percent 在根據(jù)特異性臨床情況認(rèn)為有 SCD危險(xiǎn)的患者中 ICD用做一級(jí)預(yù)防措施的建議 病 情 建議類(lèi)別 證據(jù)水平 心梗后、 EF＜ ，臨床有非持續(xù) 性室速，電生理檢查能誘發(fā)持續(xù)性 I B* 室性心律失常 心梗后、 EF＜ 、晚電位陽(yáng)性， III B 有冠脈搭橋手術(shù)指征 注：資料來(lái)自伴有穩(wěn)定性缺血性心臟病的心梗后患者， 不適用 于新近心梗（＜ 3周） 二）心梗和心衰患者 SCD的 藥物治療一級(jí)預(yù)防 幾個(gè)研究表明，應(yīng)用 ACEI使心衰進(jìn)展得以延緩，并降低了由于心衰進(jìn)展或 SCD導(dǎo)致的死亡 SOLVD研究（左心功能不全研究， Studies of Left Ventricular Dysfunction）降低心律失常死亡率 23% VHeFTII試驗(yàn)（血管擴(kuò)張劑心衰試驗(yàn) II， Vasodilator Heart Failure Trial II）降低 SCD發(fā)生率 31% ACEI臨床試驗(yàn)中 SCD的降低達(dá) 23%54%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意