【正文】 每月匯總檢查情況, 檢查結果必須在全院護士長會議上公布, 并呈報院質控科。每季進行一次質量分析、評價, 并及時反饋。（3）加強對全體護理人員質量管理教育, 組織全體護理人員參加質量管理活動。護理查房制度（1）護理部定期組織護理查房, 護理部工作人員、本科的科護士長、病區(qū)護士長和查房病區(qū)護士參加。（2）科護士長定期組織護理查房, 本科各病區(qū)護士長及查房病區(qū)護士參加。（3）護士長定期組織護理查房, 本病區(qū)護士參加。（4）科護士長及護士長參加本科主任查房, 了解護理工作存在的問題, 制定并督促實施整改措施。（5）護理查房內容：①崗位責任制及有關規(guī)章制度的落實。②護理程序的運用、技術操作常規(guī)的執(zhí)行及護理文件書寫質量。③基礎護理和基礎理論知識的掌握。④護理新技術的開展、護理疑難問題的解決及護理教學計劃的實施。⑤檢查護理工作中的薄弱環(huán)節(jié), 提出改進意見或解決辦法。護士長夜查房制度（1）護士長夜查房每周1～2次。（2）查房內容：①急診、危重及搶救病人的治療、護理情況。②協助并指導護理搶救工作及解決護理工作中的疑難問題。③有關護理管理制度執(zhí)行情況。（3）查房形式：由護理部安排, 各病區(qū)正、副護士長參加, 查房中發(fā)現問題應立即向值班護士指出, 查房后按要求做好記錄, 向護理部匯報。護士值班、交接班制度（1）值班人員必須堅守工作崗位, 履行崗位職責, 正確運用護理程序, 及時完成各項護理工作。（2）值班人員必須在交班前完成本班工作, 書寫交班報告, 填寫各項護理記錄, 整理辦公室、治療室, 處理好用物等。遇有特殊情況, 必須詳細交待, 與接班者共同完成好交接工作, 方能下班。（3）白班必須為夜班做好用物準備, 如消毒敷料、標本容器、注射器、常備器械、被服及特殊治療用品等,以便夜班工作。（4）接班護士應提前到達病區(qū), 做好接班準備。交接中如遇物品、病情、治療、護理等方面交待不清, 應立即查問, 接班時發(fā)現問題, 應由交班者負責；接班后發(fā)現問題, 則由接班者負責。接班者未到崗位或未接班, 交班者不得離開崗位。（5）病區(qū)應建立日夜交接班報告本, 逐項認真交接班。交接班可采取晨會、床邊和和口頭交接班的方法, 內容應全面, 有條理, 重點突出, 包括：①住院病人總人數, 出院、轉出、死亡、入院、轉入、分娩、手術、危重病人數。按床號順序書寫新入院、轉入、分娩、手術、危重、搶救、病情突然變化以及特殊檢查和特殊治療的病人。②醫(yī)囑執(zhí)行情況, 重癥護理記錄, 各種檢查標本的采集及處理完成情況。尚未完成的工作, 也應向接班者交待清楚。③昏迷、癱瘓等危重病人有無褥瘡及基礎護理完成情況, 各種導管固定和引流情況。④有關物品及毒、麻、限劇藥品使用情況, 搶救車內一切用物的數量和效能, 并登記簽名。⑤交接班者共同巡視病房, 做好病人床前交接班。（6）晨會交接班前, 護士長應檢查書面交接班報告, 了解危重病人的護理情況及有關的記錄。晨會交接班后, 帶領全體護士巡視病人, 進行床前交接班, 做到心中有數, 以便工作安排。護理查對制度（1）醫(yī)囑查對制度：①轉抄醫(yī)囑應查對一遍, 轉抄者簽名。②整理（轉抄）服藥、注射、治療及飲食記錄本后, 須經兩人查對, 做好記錄。③每天要求每班查對醫(yī)囑, 夜班查對當日醫(yī)囑, 每月由護士長總查對一次, 做好記錄。④醫(yī)囑經查對無誤后方可執(zhí)行。⑤對有疑問的醫(yī)囑必須查清后方可執(zhí)行。⑥臨時醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時間及簽全名。⑦除搶救或手術過程中以外, 不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。執(zhí)行口頭醫(yī)囑前應復述一遍, 經醫(yī)師確認無誤后方可執(zhí)行, 并保留用過的空安瓿, 待醫(yī)師補開醫(yī)囑后經兩人核對與醫(yī)囑相符方可棄去。⑧凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑應做書面及口頭交班。（2）服藥、注射、處置、輸液、輸血查對制度：①嚴格執(zhí)行“三查七對”。三查：操作前、操作中、操作作后查（查七對內容）。七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、方法、時間。②備藥時要查藥品的的質量、標簽、批號、有效期、藥瓶有無裂縫以及瓶口有無松動。如不符合要求, 不得使用。③擺藥后, 必須經另一人核對無誤后方可執(zhí)行。④易致敏的藥物給藥前應詢問病人有無過敏史。毒、麻、限制藥品使用前應反復核對, 使用后保留安瓿, 以便核對, 并做好記錄。⑤使用多種藥物時, 要注意配伍禁忌。⑥給藥或治療時, 如病人提出疑問, 應及時查對, 無誤后方可執(zhí)行, 并向病人解釋清楚。⑦輸血前須經兩人查對, 執(zhí)行者及查對者須簽全名在配血單上, 無誤后方可輸入,并隨時注意觀察, 保證安全。（3）手術室查對制度：①接病人時, 要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱和部位、術前用藥。②手術前必須查對姓名、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。③凡進行體腔或深部組織的手術, 要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。④檢查無菌手術包名稱、滅菌日期、化學指示膠帶及包內滅菌指示卡是否符合要求, 器械是否齊全完好。⑤手術取下的標本, 經兩人核對無誤后方能送檢。（4）消毒供應室查對制度：① 收點器械時, 查品名、數量、質量、清潔處置情況。② 準備器械包時, 查對名稱、數量、質量、清潔度。③發(fā)無菌包時, 查對名稱、滅菌日期、包裝、化學指示膠帶；發(fā)一次性物品時, 查對名稱、生產批號、有效期、包裝, 不符合要求不能發(fā)放。1消毒隔離制度（1）工作人員上班必須穿戴工作衣帽, 進入特殊區(qū)域應換專用。在傳染病區(qū)應穿隔離衣、戴工作帽和口罩。不得穿工作服進入餐廳、會議室等公共場所。（2）嚴格遵守無菌技術操作原則。進行無菌操作時, 應戴口罩, 診療、處置工作前后應洗手, 必要時用消毒液浸泡。（3）手術室、分娩室（產房）、母嬰室、注射室、換藥室、治療室、供應室及ICU等區(qū)域應有嚴格的消毒制度及保潔、消毒隔離措施。（4）無菌物品與非無菌物品分開放置。無菌物品應有滅菌日期, 超過有效期（7天）應重新滅菌, 方能使用。（5）病人用過的醫(yī)療用具要初步浸泡消毒后再與供應室交換。一次性物品要分類進行毀形和無公害處理。（6）病人的被服定期更換, 平時隨臟隨換, 臟被服應放于污物袋內, 不得堆放地面。（7）病人用過的便器、面盆應浸泡消毒。打掃廁所的清潔用具, 應與打掃其他場所的用具嚴格分開, 并有標記。（8）污物應放置于指定地點, 污物箱應帶蓋, 并經常清潔消毒。特殊區(qū)域的各種污物應經指定路線送出。（9）傳染病人或疑似傳染病者, 應嚴格遵守隔離制度, 按傳染病管理的有關規(guī)定進行管理。病人用物及排泄物應嚴格進行消毒處理。病人出院或死亡后床單位應按相應的終末消毒處理。（10）凡是芽胞細菌（破傷風、炭疽、氣性壞疽等）感染病人用過的醫(yī)療器械應嚴密消毒, 用過的敷料要焚燒, 出院病人進行終末消毒處理。（11）護理人員應熟練掌握消毒隔離技術及常用消毒劑的作用、濃度、制度和使用方法。（12）各護理單元接受護理部門和醫(yī)院感染控制科對消毒隔離工作的質量控制。1護理差錯、事故報告與處理制度（1）護理人員發(fā)生差錯或事故后, 應立即報告護士長、主任（副主任）護師、主管護師或科主任, 積極采用補救或搶救措施, 以減少或消除不良后果。（2）發(fā)生嚴重差錯或事故時, 病人用過的藥品、器械、標本、檢驗報告、記錄與資料等應妥善保管, 不得擅自銷毀、涂改, 以備鑒定。（3）各科室（病區(qū)）應設差錯、事故登記本, 一般差錯三天內向護理部報告。嚴重差錯及事故及時口頭向護理部報告, 24小時內作出書面報告交護理部, 護理部及時向主管院長報告。發(fā)生差錯或事故的科室（病區(qū)）在一周內進行討論, 填寫報表交護理部, 護理部每月組織護士長進行一次討論。（4）按照自治區(qū)衛(wèi)生廳制定的《護理差錯事故標準》,確無誤對護理差錯、事故的處理, 做到院、科二級有分析、結論、得理意見及改進措施。（5）發(fā)生差錯或事故的科室（病區(qū)）及個人, 如不按要求報告, 有意隱瞞, 經查出后按有關管理辦法處理。1健康教育制度（1）積極開展健康教育, 提高人群自我保健意識和自我保健能力。（2）制定標準健康教育計劃。（3）訓護理單元應在候診及病人活動公共場所設立健康知識宣傳櫥窗, 經常更換板報內容。（4）根據醫(yī)院條件, 制備和發(fā)放健康教育宣傳手冊、健康處方等。（5）采用有效的健康教育方法（定期召開病人及陪護人員座談會、進行個體宣教等）向病人講解疾病防治知識, 促進病人身必康復。（6）將健康教育納入整體護理程序, 探討教育規(guī)律, 總結教育經驗, 鼓勵并幫助病人及家屬建立科學的健康觀念和行為。1搶救室護理工作制度（1）搶救室專為搶救病人設置, 其他任何情況不得占用。（2）一切搶救藥品、物品、器材等要做到“五定”：定數量品種、定點安置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修。要有明顯標記, 不準任意挪用或外借。做到班班交接, 帳物相符。（3）各種搶救儀器每天通電檢查一次, 以保證儀器的正常運轉。（4）嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程。（5）搶救時, 搶救人員要按崗定位, 遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序進行工作。做到“三清”：聽清、問清、看清；“三熟練”：常見病搶救程序熟練、搶救儀器性能及使用方法熟練、搶救藥物劑量及作用熟練。（6）認真執(zhí)行醫(yī)囑, 對搶救過程的口頭醫(yī)囑, 在執(zhí)行時應先復述一篇, 經醫(yī)師確認無誤后方可執(zhí)行, 并保留用過的空安瓿, 待醫(yī)師補開醫(yī)囑后經兩人核對與醫(yī)囑相符方可棄去。（7）搶救工作完畢應做好搶救記錄。1分娩室護理工作制度（1）工作人員進入分娩室, 必須穿戴分娩室專用衣帽、口罩和鞋。非本室工作人員不得隨意進入。（2）護理人員必須堅守工作崗位, 嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及技術操作規(guī)程。（3）值班人員應熱情接待產婦, 隨時與產婦溝通, 了解產婦身心需要, 幫助解決實際困難。為產婦和家屬提供護理咨詢和進行健康教育。（4）分娩室設有產程中所必需的用品、藥品和急救設備, 做到“五定”：定數量品種、定點安置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修。（5）嚴密觀察產程, 發(fā)現異常, 立即報告值班醫(yī)師。（6）嚴格交接班制度, 接班者要測量血壓、聽胎心音, 并做記錄。（7）產婦入分娩室后, 做好乳房清潔工作, 分娩后30分鐘內給予早接觸、早吸吮, 并進行母乳喂養(yǎng)的指導。（8）嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。保持室內清潔, 每1～3個月進行空氣等細菌學監(jiān)測一次, 設登記本并留存監(jiān)測報告。有傳染病的產婦, 分娩時應采取隔離措施, 分娩后及時消毒。（9）接產人員應及時、準確填寫產程、新生兒出生情況等記錄。（10）新生兒處理完畢, 應經產婦辯認性別, 確認后系辯認標志并蓋指印, 對新生兒進行全身檢查和常規(guī)處理, 產婦在產后留分娩室觀察2小時, 無特殊情況送回母嬰室。1母嬰室護理工作制度（1）宣教制度：