藥品行政許可申請審批表doc(已改無錯(cuò)字)
2022-08-12 05:53:10 本頁面
【正文】 □ 氯硝西泮 □ 氯拉卓酸 □ 氯噻西泮 □ 氯口惡唑侖 □ 地洛西泮 □ 地西泮* □ 艾司唑侖* □ 乙氯維諾 □ 炔已蟻胺 □ 氯氟卓乙酯 □ 乙非他明 □ 芬坎法明 □ 芬普雷司 □ 氟地西泮 □ 氟西泮* □ γ羥丁酸* γ () □ 哈拉西泮 □ 鹵沙唑侖 □ 凱他唑侖 □ 利非他明 □ 氯普唑侖 □ 勞拉西泮* □ 氯甲西泮 □ 美達(dá)西泮 □ 美芬雷司 □ 甲丙氨酯* □ 美索卡 □ 甲苯巴比妥 □ 甲乙哌酮 □ 咪達(dá)唑侖* □ 納布啡及其注射劑* □ 尼美西泮 □ 硝西泮* □ 去甲西泮 □ 奧沙西泮 □ 奧沙唑侖 □ 匹莫林* □ 苯甲曲秦 □ 苯巴比妥* □ 芬特明 □ 匹那西泮 □ 哌苯甲醇 □ 普拉西泮 □ 吡咯戊酮 □ 仲丁比妥 □ 替馬西泮 □ 四氫西泮 □ 乙烯比妥 □ 唑吡坦* □ 扎來普隆* □ 麥角胺咖啡因* 現(xiàn)場檢查記錄檢查組成員檢查員姓名職務(wù)檢查項(xiàng)目現(xiàn)場檢查情況及結(jié)論檢查組長簽字：年 月 日企業(yè)意見企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字 年 月 日審批意見審查意見簽 名： 年 月 日審核意見 簽 名： 年 月 日審定意見簽 名： （公章） 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑調(diào)劑使用申請表 受理號： 受理日期： 年 月 日制劑名稱劑 型規(guī) 格有效期質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品批號批準(zhǔn)文號申請理由使用范圍調(diào)劑數(shù)量使用期限至 年 月 日調(diào)出方調(diào)入方醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址制劑配制單位名稱制劑配制地址《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》（或《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》認(rèn)證證書）編號聯(lián)系人聯(lián)系電話法人代表 簽字： 年 月 日（公章）審 批 意 見 審查意見： 簽 名： 年 月 日審核意見：簽 名： 年 月 日審批意見： （公章）簽 名： 年 月 日 麻醉藥品、精神藥品郵寄證明申請表寄件單位名稱寄件單位地址收件單位名稱收件單位地址郵政營業(yè)機(jī)構(gòu)（投寄地）投 寄 期 限年 月 日 年 月 日寄件單位經(jīng)辦人身份證號碼寄件單位交寄人身份證號碼聯(lián)系人聯(lián)系電話單位資質(zhì)證明文件有無變更事項(xiàng)：有變更事項(xiàng)的，請?zhí)峁┍巨k法規(guī)定的單位資質(zhì)證明文件；無變更事項(xiàng)的，可不重復(fù)提供，請法人簽字確認(rèn)。 申請郵寄麻醉藥品、精神藥品詳情單品名規(guī)格單位數(shù)量
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