【文章內(nèi)容簡介】 工人數(shù)上年銷售額（萬元）法定代表人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱企業(yè)負(fù)責(zé)人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱聯(lián)系人電話傳真企業(yè)基本情況認(rèn)證申報資料初審表審 查 項 目審查結(jié)果一、企業(yè)實施情況的自查報告二、《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》、《認(rèn)證證書》（新開辦企業(yè)除外）復(fù)印件三、企業(yè)員工的花名冊（標(biāo)明畢業(yè)院校、學(xué)歷、專業(yè)、身份證號碼、崗位、職稱、入職時間、從業(yè)年限等相關(guān)信息）四、法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理人員的簡歷和任職證明、身份證、學(xué)歷證明（畢業(yè)證、學(xué)位證等）、職稱證書復(fù)印件，執(zhí)業(yè)藥師須提供執(zhí)業(yè)藥師資格證和注冊證復(fù)印件。五、經(jīng)營場所和倉庫的平面布局圖（應(yīng)包括長寬高、進出口位置、區(qū)域設(shè)置、溫濕度調(diào)控設(shè)備的布局情況、通風(fēng)設(shè)施位置及倉庫溫濕度監(jiān)測系統(tǒng)分布位置等）（如無倉庫則應(yīng)有情況說明）六、企業(yè)經(jīng)營場所、倉儲、驗收養(yǎng)護、冷藏藥品等設(shè)施設(shè)備情況表七、企業(yè)組織機構(gòu)及質(zhì)量管理組織機構(gòu)圖八、企業(yè)質(zhì)量管理文件情況（質(zhì)量管理制度文件目錄、部門及崗位職責(zé)文件目錄、操作規(guī)程文件目錄）九、企業(yè)經(jīng)營和質(zhì)量管理人員無藥品管理法條、條規(guī)定情形的聲明十、非法人企業(yè)負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件，或法人企業(yè)（如零售連鎖企業(yè)）組織機構(gòu)代碼證復(fù)印件十一、含材料份數(shù)、頁數(shù)說明的企業(yè)申請材料真實性的自我保證聲明縣市局初審意見：審查人：　　 　　　 審查日期：　　 年　 月　 日（公章）政務(wù)許可科受理審查意見：審查人： 審查日期： 年 月 日（公章）注：縣市所屬企業(yè)由各縣市局初審并出具意見，市直企業(yè)由市局政務(wù)許可科初審?！皩彶榻Y(jié)果”欄根據(jù)實際情況填寫“合格”或“合理缺項”字樣?，F(xiàn)場檢查情況檢查時間檢查組成員檢查結(jié)論 年 月 日 上午（下午）組長：組員：認(rèn)證機構(gòu)審核意見認(rèn)證機構(gòu)負(fù)責(zé)人： 　　　 　 年　　月　　日（公章）公示情況公示時間公示形式公示結(jié)果自： 年 月 日至： 年 月 日審批意見審批人： （蓋章）年 月 日備注如通過認(rèn)證則為空白。如限期個月內(nèi)整改后追蹤檢查（或不通過認(rèn)證），應(yīng)注明：經(jīng)研究，不予發(fā)放認(rèn)證證書。收到本決定之日起，你可以在日內(nèi)依法向湖南省食品藥品監(jiān)督管理局或邵陽市人民政府申請行政復(fù)議，或在個月內(nèi)向邵陽市大祥區(qū)人民法院提起訴訟?！端幤方?jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》變更申請表變更項目原核準(zhǔn)事項申請變更事項企業(yè)名稱地 址原證書編號原證書流水號原發(fā)證日期申請日期聯(lián)系人電話新證書流水號審查意見 經(jīng)辦人： 年 月 日 審核意見負(fù)責(zé)人： 年 月 日 審批意見審批人：　　　　 　　　年　　　月　　 日（公章） 說明：、申請人提交的資料應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用紙。、申請人應(yīng)當(dāng)使用鋼筆、毛筆或簽字筆工整地填寫表格。、本表一份，表中空白不足可附頁。、藥品批發(fā)企業(yè)的變更初審意見由省局填寫，藥品零售（零售連鎖）企業(yè)的變更初審意見由市、州局填寫并公章。藥品零售連鎖企業(yè)銷售第二類精神藥品申請審批表申報單位： 申報日期： 企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱注冊地址倉庫地址經(jīng)營范圍許可證編號證書編號法人代表企業(yè)負(fù)責(zé)人專管員姓名聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話驗收、檢查、養(yǎng)護、保管、銷售、出入庫登記制度及記錄情況專庫或?qū)９袂闆r經(jīng)營第二類精神藥品品種目錄：　　□　異戊巴比妥* 　　　　　　　　　　　　　　　　□　布他比妥　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　布托啡諾及其注射劑* 　　　　　　　 　　　　□　咖啡因* 　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　去甲偽麻黃堿* 　　　　　　　　　　　　　　　□　安鈉咖* 　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　環(huán)已巴比妥　　　　　　　　　　　　　　　　　□　地佐辛及其注射劑* 　　　　　　　　　 　　　　□　右旋芬氟拉明　　　　　　　　　　　　　　　　□　芬氟拉明　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　氟硝西泮　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　格魯米特　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　呋芬雷司　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　噴他佐辛* 　　　　　　　　　　　　　　　　　□　戊巴比妥　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　丙己君　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　阿洛巴比妥　　　　　　　　　　　　　　　　　□　阿普唑侖* 　　　　　　　　　　　　　　　　　□　阿米雷司　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　巴比妥* 　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　芐非他明　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　溴西泮　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　溴替唑侖　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　丁巴比妥　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　卡馬西泮　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　氯氮卓* 　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　氯巴占