【文章內容簡介】 工人數上年銷售額（萬元）法定代表人職務執(zhí)業(yè)藥師或技術職稱企業(yè)負責人職務執(zhí)業(yè)藥師或技術職稱企業(yè)質量負責人職務執(zhí)業(yè)藥師或技術職稱質量管理部門負責人職務執(zhí)業(yè)藥師或技術職稱聯系人電話傳真企業(yè)基本情況認證申報資料初審表審 查 項 目審查結果一、企業(yè)實施情況的自查報告二、《藥品經營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》、《認證證書》（新開辦企業(yè)除外）復印件三、企業(yè)員工的花名冊（標明畢業(yè)院校、學歷、專業(yè)、身份證號碼、崗位、職稱、入職時間、從業(yè)年限等相關信息）四、法定代表人或企業(yè)負責人、質量管理人員的簡歷和任職證明、身份證、學歷證明（畢業(yè)證、學位證等）、職稱證書復印件，執(zhí)業(yè)藥師須提供執(zhí)業(yè)藥師資格證和注冊證復印件。五、經營場所和倉庫的平面布局圖（應包括長寬高、進出口位置、區(qū)域設置、溫濕度調控設備的布局情況、通風設施位置及倉庫溫濕度監(jiān)測系統(tǒng)分布位置等）（如無倉庫則應有情況說明）六、企業(yè)經營場所、倉儲、驗收養(yǎng)護、冷藏藥品等設施設備情況表七、企業(yè)組織機構及質量管理組織機構圖八、企業(yè)質量管理文件情況（質量管理制度文件目錄、部門及崗位職責文件目錄、操作規(guī)程文件目錄）九、企業(yè)經營和質量管理人員無藥品管理法條、條規(guī)定情形的聲明十、非法人企業(yè)負責人身份證復印件，或法人企業(yè)（如零售連鎖企業(yè)）組織機構代碼證復印件十一、含材料份數、頁數說明的企業(yè)申請材料真實性的自我保證聲明縣市局初審意見：審查人：　　 　　　 審查日期：　　 年　 月　 日（公章）政務許可科受理審查意見：審查人： 審查日期： 年 月 日（公章）注：縣市所屬企業(yè)由各縣市局初審并出具意見，市直企業(yè)由市局政務許可科初審?！皩彶榻Y果”欄根據實際情況填寫“合格”或“合理缺項”字樣?，F場檢查情況檢查時間檢查組成員檢查結論 年 月 日 上午（下午）組長：組員：認證機構審核意見認證機構負責人： 　　　 　 年　　月　　日（公章）公示情況公示時間公示形式公示結果自： 年 月 日至： 年 月 日審批意見審批人： （蓋章）年 月 日備注如通過認證則為空白。如限期個月內整改后追蹤檢查（或不通過認證），應注明：經研究，不予發(fā)放認證證書。收到本決定之日起，你可以在日內依法向湖南省食品藥品監(jiān)督管理局或邵陽市人民政府申請行政復議，或在個月內向邵陽市大祥區(qū)人民法院提起訴訟?！端幤方洜I質量管理規(guī)范認證證書》變更申請表變更項目原核準事項申請變更事項企業(yè)名稱地 址原證書編號原證書流水號原發(fā)證日期申請日期聯系人電話新證書流水號審查意見 經辦人： 年 月 日 審核意見負責人： 年 月 日 審批意見審批人：　　　　 　　　年　　　月　　 日（公章） 說明：、申請人提交的資料應當統(tǒng)一使用紙。、申請人應當使用鋼筆、毛筆或簽字筆工整地填寫表格。、本表一份，表中空白不足可附頁。、藥品批發(fā)企業(yè)的變更初審意見由省局填寫，藥品零售（零售連鎖）企業(yè)的變更初審意見由市、州局填寫并公章。藥品零售連鎖企業(yè)銷售第二類精神藥品申請審批表申報單位： 申報日期： 企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱注冊地址倉庫地址經營范圍許可證編號證書編號法人代表企業(yè)負責人專管員姓名聯系電話聯系人聯系電話驗收、檢查、養(yǎng)護、保管、銷售、出入庫登記制度及記錄情況專庫或專柜情況經營第二類精神藥品品種目錄：　　□　異戊巴比妥* 　　　　　　　　　　　　　　　　□　布他比妥　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　布托啡諾及其注射劑* 　　　　　　　 　　　　□　咖啡因* 　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　去甲偽麻黃堿* 　　　　　　　　　　　　　　　□　安鈉咖* 　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　環(huán)已巴比妥　　　　　　　　　　　　　　　　　□　地佐辛及其注射劑* 　　　　　　　　　 　　　　□　右旋芬氟拉明　　　　　　　　　　　　　　　　□　芬氟拉明　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　氟硝西泮　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　格魯米特　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　呋芬雷司　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　噴他佐辛* 　　　　　　　　　　　　　　　　　□　戊巴比妥　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　丙己君　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　阿洛巴比妥　　　　　　　　　　　　　　　　　□　阿普唑侖* 　　　　　　　　　　　　　　　　　□　阿米雷司　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　巴比妥* 　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　芐非他明　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　溴西泮　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　溴替唑侖　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　丁巴比妥　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　卡馬西泮　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　氯氮卓* 　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　氯巴占