【正文】 專職醫(yī)師/專職護理人員。?年度血液透析（簡稱“血透”）總例數(shù)。?年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）。?年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。?年度血透中嚴重（可能嚴重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。?年度可復用透析器復用率與平均復用次數(shù)。?年度血透患者乙肝病毒表面抗原或Ｅ抗原轉陽病例數(shù)。?年度血透患者丙肝病毒抗體轉陽病例數(shù)。?年度血透轉腹透例數(shù)、血透轉腎移植例數(shù)。（2）維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測指標?年度溶質(zhì)清除（尿素下降率ＵＲＲ65%）例數(shù)。?年度腎性貧血的糾正（血紅蛋白≥110ｇ/Ｌ）例數(shù)。?年度鈣磷代謝（鈣磷乘積55ｍｇ2/ｄｌ2）例數(shù)。?年度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進[血清甲狀旁腺素（ｉＰＴＨ）100～300ｎｇ/ｄｌ]例數(shù)。?年度血管通路類別：動靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。?年度血壓控制（透析間期血壓90/60～150/90ｍｍＨｇ）例數(shù)。?年度平均每名患者透析時間例數(shù)。?年度患者主觀舒適度評價。?年度腹膜透析例次。3定期對質(zhì)量管理指標進行分析評價，對存在問題有改進措施。4科室運用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，用質(zhì)量指標與同行比較，追蹤評價，持續(xù)改進。查閱相關流程文件查閱實時記錄資料查閱相關指標數(shù)據(jù)采集資料定期對質(zhì)量管理指標進行分析評價，有改進措施并落實。運用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，用質(zhì)量指標與同行比較，追蹤評價，持續(xù)改進。25相關資料不全每項扣2分無管理工具運用扣5分無定期分析評價扣5分第八部分 檢驗科質(zhì)量管理考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準一、科室質(zhì)量管理工作科室有質(zhì)量與安全管理小組。質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計劃。質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄，至少每月活動一次。質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達內(nèi)容?？剖屹|(zhì)控資料記錄齊全?？剖夜芾硪?guī)范、符合標準。檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)控記錄。2是否按時參加醫(yī)院及科室會議。是否及時傳達會議內(nèi)容?？苿諘?、科周會、院級會議等是否記錄齊全。20分考核要點一項不達標扣2分。二、依法執(zhí)業(yè)臨床檢驗科設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》。嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》、《臨床基因擴增實驗室管理暫行辦法》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》等有關法律法規(guī)。嚴格執(zhí)行人員準入制度。嚴格執(zhí)行技術準入制度。嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)程。檢查診療工作中國家相關法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實情況。檢查科室人員準入執(zhí)行情況。檢查科室開展新技術準入及質(zhì)控記錄。檢查執(zhí)行技術操作規(guī)程情況。5分考核要點一項不達標扣1分。三、臨床檢驗項目開展情況按照衛(wèi)生部規(guī)定的檢查項目和檢驗方法開展工作，不得使用衛(wèi)生部公布的停止臨床應用的項目和方法開展臨床檢驗工作。檢驗項目能滿足臨床需要，能及時提供檢查結果。提供24小時急診檢驗服務，急診檢驗項目能滿足臨床需要。 開展新的檢驗項目有審批程序與處理記錄。醫(yī)務科對新技術、新項目定期督導檢查，對存在問題持續(xù)改進。檢查科室開展檢驗項目及檢驗方法。檢查有關資料及記錄?，F(xiàn)場抽查日間、夜間的急診檢驗工作。檢查新技術、新項目開展情況。10分考核要點一項不達標扣1分。四、全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進落實情況由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解讀檢驗結果。開展的檢驗項目應有室內(nèi)質(zhì)控、有完整的質(zhì)控記錄。有失控記錄及失控處理程序。標本采集、保送、運送和交接有明文規(guī)定。不合適的標本有處理的標準和記錄。參加衛(wèi)生部或省臨床檢驗中心所組織的室間質(zhì)控指標達到規(guī)定要求。臨床化學、檢驗學、血凝、尿液化學、病毒免疫、病毒PCR等室間質(zhì)評全面合格（PT≥80%）。臨床微生物室間質(zhì)評全年細菌鑒定正確率≥80%。室間質(zhì)評不合格項目有分析、處理程序、改進措施。對床旁檢驗項目按照規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。有標本查對制度。檢查科室質(zhì)量控制人員資質(zhì)。檢查室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評的有關資料、合格證明。檢查失控記錄和失控處理程序。檢查對床旁檢驗項目比對和質(zhì)量控制記錄。檢查標本查對制度執(zhí)行情況。25分考核要點一項不達標扣2分。五、檢查報告審核制度標準檢查報告的準確性、及時性、規(guī)范性及審核制度。急診、平診檢驗結果按規(guī)定時間出具報告。急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目≤2小時；臨檢常規(guī)項目≤30分鐘，生化免疫常規(guī)項目≤1個工作日，微生物常規(guī)項目≤4個工作日，時限符合率≥90%。報告單實行雙簽字制度。報告單格式規(guī)范統(tǒng)一。有檢驗標本和申請單不符合要求的登記記錄和反饋。醫(yī)務科對檢驗報告制度等定期督導檢查，對存在問題持續(xù)改進。檢查檢驗結果報告時限。檢查報告單雙簽字制度執(zhí)行情況。現(xiàn)場查閱報告單格式。查閱相關記錄。檢查主管部門督導檢查問題持續(xù)改進情況。15分考核要點一項不達標扣1分。六、儀器、試劑管理有儀器管理制度和試劑管理制度。遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)。檢測的儀器、試劑須有國家批準或注冊的證明文件。有規(guī)范的標準操作規(guī)程。及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備和試劑并有記錄?，F(xiàn)場檢查儀器及試劑?，F(xiàn)場檢查儀器操作流程。檢查以前及試劑的相關文件。檢查淘汰不合格的設備和試劑記錄。5分考核要點一項不達標扣1分。七、醫(yī)療安全嚴格執(zhí)行《微生物實驗室生物安全管理條例》，加強實驗室安全管理?？剖矣屑訌娽t(yī)療安全管理的相關預案及措施。有不良事件的登記及整改記錄。易燃易爆品試劑及化學危險品專人管理、登記、專柜按規(guī)定存放。定期檢查水、電、暖安全及滅火器有效期。積極開展非處罰性不良事件報告工作。檢查醫(yī)療安全工作記錄。實地檢查科室安全管理工作。統(tǒng)計科室投訴及不良事件、醫(yī)療事故情況。檢查科室職業(yè)暴露后應急措施及記錄。10分考核要點一項不達標扣1分。八、建立危急值報告制度有危急值報告制度及工作流程。定期與臨床醫(yī)師進行商討，完善危急值檢驗項目內(nèi)容。配合醫(yī)院定期對危急值報告制度的有效性進行評估。檢驗人員知曉本部門危急值項目內(nèi)容。檢驗人員能夠有效識別和確認危急值，并及時告知相關醫(yī)護人員。及時、準確記錄危急值，有月統(tǒng)計總結分析。檢查危急值報告制度及流程、登記、報告記錄及相關統(tǒng)計分析記錄。檢查檢驗人員對危急值相關知識掌握情況。檢查檢驗人員及時向臨床報告危急值情況。10分考核要點一項不達標扣1分。第九部分 醫(yī)學影像（放射、CT、核磁、超聲、心電圖、放療）質(zhì)量管理考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準科室質(zhì)量管理工作科室有質(zhì)量與安全管理小組。質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計劃。質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄，至少每月活動一次。質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達內(nèi)容。科室質(zhì)控資料記錄齊全?？剖夜芾硪?guī)范、符合標準。檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)控記錄。是否按時參加醫(yī)院及科室會議。是否及時傳達會議內(nèi)容?？苿諘?、科周會、院級會議等是否記錄齊全。20分考核要點一項不達標扣2分。二、依法執(zhí)業(yè)嚴格執(zhí)行《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》、《衛(wèi)生部關于加強放射衛(wèi)生防護監(jiān)督管理工作的通知》等法律、法規(guī)和規(guī)章。醫(yī)學影像（普通放射、CT、MRI、超聲）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》。依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設備配置許可證》等。嚴格執(zhí)行人員準入制度，技術人員持有執(zhí)業(yè)許可證、上崗合格證。嚴格執(zhí)行技術準入制度。檢查法律法規(guī)的相關制度、措施及落實情況。檢查科室人員準入執(zhí)行情況。檢查科室開展新技術準入及質(zhì)控記錄。5分考核要點一項不達標扣1分。三、專業(yè)設置、設備、設施情況醫(yī)學影像（包括普通放射、CT、MRI、超聲）的服務項目能否滿足臨床需要。提供24小時急診檢查服務，有急診綠色通道。檢查專業(yè)設置、設施實際能提供服務情況。5分考核要點一項不達標扣1分。四、執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。有質(zhì)量控制標準，定期進行質(zhì)量評價。醫(yī)務人員應按技術操作規(guī)程工作。各種檢查項目，有操作規(guī)程及診療常規(guī)。有病例討論、集體閱片及審核制度。開展臨床隨訪，放射、CT、MRI、超聲診斷報告隨訪有記錄。有規(guī)章制度和崗位職責。檢查質(zhì)量管理的組織系統(tǒng)、質(zhì)量控制與改進措施。檢查執(zhí)行技術操作規(guī)程情況。檢查隨訪制度的落實情況。檢查集體閱片的制度以及討論記錄等資料。檢查有關記錄與資料。20分考核要點一項不達標扣2分。五、醫(yī)學影像資料的質(zhì)量符合臨床要求情況。開展的檢查、治療項目能滿足臨床需求。保證醫(yī)學影像資料質(zhì)量。 （1）CR、DR甲級片率＞60%，廢片率＜1%。 （2）MRI甲級片率＞95%，廢片率＜%.大型X線機檢查陽性率≥50%；CT檢查陽性率≥60%；MRI檢查陽性率≥60%。影像檢查陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性均有可保存的圖像作依據(jù)。檢查科室開展的項目。檢查影像資料質(zhì)量記錄。檢查陽性率統(tǒng)計。檢查影像資料儲存情況。10分考核要點一項不達標扣2分。六、醫(yī)學影像診斷報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。要求書寫規(guī)范，內(nèi)容準確、表達清楚，無非專業(yè)用語，圖像描述與診斷結論符合，能按照臨床提出的要求出具報告，檢查報告能為臨床提供有效信息。報告必須由具備資格的人員簽發(fā)，進修、實習生寫的報告要有上級醫(yī)師簽名。對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性報告有上級醫(yī)師復核、更正報告制度。對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正、重新報告制度。醫(yī)學影像診斷報告時限：普通平片報告時間≤90分鐘。CT、MRI等大型設備檢查和各種造影等項目報告時間≤24小時。超聲檢查報告時間≤30分鐘。急診CT、急診心電圖、急診平片檢查報告時間≤30分鐘。檢查報告單書寫情況。檢查相關制度。檢查出具報告的時限。15分考核要點一項不達標扣2分。七、環(huán)境保護與個人防護環(huán)境防護要達到標準，射線有害標識明顯，科室導醫(yī)標識清楚；患者和醫(yī)務人員個人防護達標。對員工要進行放射防護培訓、定期健康檢查，有上崗合格證。檢查環(huán)境、患者、醫(yī)務人員防護達標情況。檢查放射防護培訓、定期健康檢查等相關資料。10分考核要點一項不達標扣2分。八、醫(yī)療安全管理有危急值管理及流程。有差錯事故登記整改記錄。放射安全有專人管理，有記錄。積極開展非處罰性不良事件報告工作。檢查醫(yī)療安全工作記錄。實地檢查科室安全管理工作。15分考核要點一項不達標扣2分。第十部分 病理質(zhì)量管理考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準一、科室質(zhì)量管理工作科室有質(zhì)量與安全管理小組。質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計劃。質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄，至少每月活動一次。質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達內(nèi)容?？剖屹|(zhì)控資料記錄齊全?？剖夜芾硪?guī)范、符合標準。檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)控記錄。是否按時參加醫(yī)院及科室會議。是否及時傳達會議內(nèi)容。科務會、科周會、院級會議等是否記錄齊全?？剖野才诺荣Y料是否及時上報。主管部門監(jiān)管材料齊全。20分考核要點一項不達標扣2分。二、依法執(zhí)業(yè)病理科設置、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《衛(wèi)生部臨床及時操作規(guī)范，病理學分冊》等有關法律法規(guī)。嚴格執(zhí)行人員準入制度。從事病歷診斷工作和技術工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求。嚴格執(zhí)行技術準入制度和技術操作規(guī)程情況。檢查落實醫(yī)療法規(guī)的有關資料和具體措施、相關的制度。檢查科室人員準入執(zhí)行情況。檢查科室開展新技術準入及質(zhì)控記錄。檢查執(zhí)行技術操作規(guī)程情況。5分考核要點一項不達標扣1分。三、開展病理工作情況臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結果。有本科能開展病理診斷的服務項目目錄，開展的項目滿足臨床需求，為臨床診斷提供支撐服務。對本科不具備、而臨床有需求的部分項目有外送定點醫(yī)院的服務。支持下級醫(yī)