【正文】 由 ，并及時向患者說明溝通。 三、醫(yī)囑執(zhí)行 主班護(hù)士按醫(yī)囑單在 護(hù)士 工作站進(jìn)行處理，分別建立或撤消 各項(xiàng)執(zhí)行單（卡） ，然后通知 藥房 擺藥，并通知治療班執(zhí)行 醫(yī)囑要按時執(zhí)行 ， 對可疑醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行 ；執(zhí)行口服藥長期醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明醫(yī)囑內(nèi)容、發(fā)藥時間、執(zhí)行護(hù)士簽名；執(zhí)行注射等其他長期醫(yī)囑時，應(yīng)在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士。后在執(zhí)行時間欄內(nèi)注明時間并簽全名。 藥物試敏者，由護(hù)士執(zhí)行后填寫結(jié)果，陽性者用紅 色 筆作記 “ 陽性 ” ，陰性者用藍(lán)黑 色 筆作記 “ 陰性 ” 。 內(nèi)服藥按時按次送給，視患者服下后再離去。 22 需要下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑 應(yīng)交待清楚， 并在護(hù) 理 記錄 單 上標(biāo)明。 護(hù)士要每班查對醫(yī)囑，夜班查對 當(dāng)日 醫(yī)囑，每周由護(hù)士長 組織 總查對一次， 每班、每次查對后應(yīng)簽名。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊呦逻_(dá)口頭醫(yī)囑時， 護(hù)士應(yīng)當(dāng) 復(fù)誦一 遍，經(jīng)治醫(yī)師核對無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑及執(zhí)行時間并簽名。 一般情況下，無醫(yī)囑護(hù)士不得對患者作對癥處理，如在搶救危重患者的緊急情況下，護(hù)士可針對病情 臨時給予必要 的處置 ， 并及時向醫(yī)師報告， 據(jù)實(shí) 補(bǔ)記醫(yī)囑 。 醫(yī)患溝通制度 為維護(hù)患者的合法權(quán)益，把對病人的尊重、理解和人文關(guān)懷體現(xiàn)在從患者入院到出院的醫(yī)療服務(wù)全過程中，與患者建立相互尊重、理解、信任的和諧新型醫(yī)患關(guān)系，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識和法律意識，加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通，減少醫(yī)療糾紛，穩(wěn)步提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。特制定我院醫(yī)患溝通制度如下： 一、醫(yī)患溝通的時間與內(nèi)容 （一）門診接診溝通 ：患者在門診就診期間 ,工作人員應(yīng)主動、熱情、禮貌、誠懇、語氣平緩回答患者及親屬提出的問題 ,不同崗位應(yīng)與患者及親屬就以下內(nèi)容進(jìn)行有效的溝 通。 導(dǎo)診人員：以主動了解患者及其家屬的當(dāng)前需要為主要內(nèi)容并給予滿意回答及引導(dǎo)。 新病人接待及掛號人員：了解患者需要就診的?？啤⒒颊咝彰?、性別、年齡、住址、郵政編碼、聯(lián)系電話、身份證號碼、職業(yè)、工作單位等內(nèi)容。小兒患者還需要了解其監(jiān)護(hù)人情況。 門診首診醫(yī)師：門診首診醫(yī)師依照《首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》規(guī)定接診。在接診時 ,應(yīng)根據(jù)患者的現(xiàn)病史、既往病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病做出初步診斷 ,并告知起居、飲食、活動以及接受診療中的注意事項(xiàng)。需要進(jìn)一步檢查或治療者應(yīng)簡述其必要性、依從性（診療活動帶來的不便而導(dǎo) 致患者依從接受的程度）以及花費(fèi)情況 ,并指導(dǎo)患者進(jìn)入下一個診療程序。 23 門診（住院）收費(fèi)處人員：當(dāng)患者辦理住院手續(xù)、門診交費(fèi)、補(bǔ)繳預(yù)交款、進(jìn)行結(jié)算、查詢費(fèi)用等情況時 ,門診、住院收費(fèi)處工作人員應(yīng)當(dāng)主動向患者介紹我院的物價執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) ,并說明費(fèi)用發(fā)生的原因和記賬流程。如有爭議 ,工作人員應(yīng)當(dāng)主動與費(fèi)用發(fā)生源工作人員聯(lián)系 ,由費(fèi)用源頭給予溝通解釋。如系收費(fèi)處記賬錄入錯誤 ,應(yīng)主動賠禮道歉。 醫(yī)技科室工作人員：應(yīng)主動熱情招呼患者進(jìn)入診療程序 ,說明注意事項(xiàng) ,在本專科業(yè)務(wù)范圍內(nèi)回答患方的提問 ,介紹診療目的。溝通口徑應(yīng)與申請愿 書醫(yī)師口徑一致 ,以免引起歧義而導(dǎo)致不良后果。禁止超過專業(yè)執(zhí)業(yè)范圍回答咨詢。必要時應(yīng)在了解患者病史資料后再溝通。 藥房：藥房藥劑師調(diào)配處方時應(yīng)主動熱情地做好窗口接待工作。處方存在問題時應(yīng)請患方稍等 ,征得患方同意后應(yīng)主動找相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行核審 ,不得讓患者往返糾正。發(fā)出藥品時應(yīng)交待清楚每種藥品使用方法及注意事項(xiàng)。 （二） 住院期間溝通：患者在住院時 ,工作人員應(yīng)主動、熱情、禮貌、誠懇、語氣平緩、滿意回答患者及親屬提出的問題 ,不同崗位需按時限要求與患者及親屬就以下內(nèi)容進(jìn)行有效的溝通。 入院收費(fèi)處：指導(dǎo)患者填寫有關(guān)資料 ,了解患者及其家屬的當(dāng)前需要為主要內(nèi)容并給予滿意回答及引導(dǎo)。通知病房做好接待病人的準(zhǔn)備。 接診護(hù)士：護(hù)士接待新入院患者后 ,在安排病床后及時向患者告知住院須知、注意事項(xiàng)、生活指南等內(nèi)容 ,并幫助患者熟悉就餐、用水、入廁等事宜。告知患方主管醫(yī)師的姓名、稱呼。 病區(qū)主管醫(yī)師：接診前先向患者介紹自己的姓名 ,態(tài)度要熱情、誠懇。首次病程記錄書書寫完成后 ,應(yīng)在 72 小時內(nèi)與患者及家屬就初步診斷、診療原則、進(jìn)一步檢查的內(nèi)容、飲食、休息、注意事項(xiàng)等進(jìn)行初步溝通 ,并填寫《診療知情同意記錄 》并讓患方簽名。 病區(qū)科主任（包括院長）：在首次查房前 ,應(yīng)先向經(jīng)治醫(yī)師了解患者基本情況以及經(jīng)治醫(yī)師與患者溝通情況 ,掌握經(jīng)治醫(yī)師尚未溝通的項(xiàng)目。首次查房時先向患者介紹自己的姓名 ,態(tài)度要熱情、誠懇 ,查房結(jié)束后應(yīng)與患者及家屬就診斷、診療原則、進(jìn)一步檢查的內(nèi)容、飲食、休息、注意事項(xiàng)等進(jìn)行詳細(xì)溝通。 24 對于急診入院患者應(yīng)在護(hù)士辦理住院的同時即應(yīng)開始進(jìn)行診療搶救活動 ,并及時告知相關(guān)內(nèi)容（診斷、預(yù)后、風(fēng)險、最佳診療措施）以及書寫危重告知書。危重告知書應(yīng)由其他近親屬或委托代理人簽字并同意擬定的診療方案。 住院期間 的溝通內(nèi)容：包括病情變化、有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險處理方式（放療、化療、生物治療、介入治療、手術(shù)、麻醉、輸血等）前后、變更診療方案（含術(shù)中改變手術(shù)方式）、急危重疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后、超醫(yī)保（公費(fèi)醫(yī)療）范圍使用藥品、發(fā)生欠費(fèi)等。以上情況溝通要及時 ,消除患方不良情緒對診療造成不利影響。 （三）、出院時溝通：醫(yī)護(hù)人員除正常出具出院證、出院記錄外 ,應(yīng)向患方明確說明患者在院診療情況、出院醫(yī)囑及出院注意事項(xiàng) ,隨診及隨訪時間。需要進(jìn)應(yīng)為患者出具診斷證明以及指導(dǎo)患者去病案室復(fù)印病歷。溝通時 ,無如實(shí)告知而可能發(fā)生不良后果的情況下 ,溝通對象 應(yīng)為患者本人或家屬；存在如實(shí)告知可能導(dǎo)致不良后果時 ,應(yīng)由患者書面委托配偶、父母、子女、兄弟姊妹為代理人 ,其他親屬作為患者關(guān)系人可參與溝通活動。無民事能力患者其法定代理人為溝通對象。 （四）、出院時回訪：患者出院后一周內(nèi) ,主管醫(yī)師應(yīng)主動電話回訪一次；如無特殊情況 ,一月內(nèi)應(yīng)不少于兩次。 二、醫(yī)患溝通的方法 （一）、與患者溝通時應(yīng)尊重對方、耐心傾聽患方的傾訴、同情患者的病情或遭遇。避免使用刺激對方情緒的語氣、語調(diào)、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方觀點(diǎn)；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯 ,應(yīng)力求使用表達(dá)貼切的通 俗語言；根據(jù)患者的心理和具體狀況 ,客觀如寮告知實(shí)情 ,鼓勵患者樹立信心戰(zhàn)勝疾病的同時也不得夸大療效引起患者不科學(xué)的幻想；溝通時可以借助于實(shí)物、圖譜、標(biāo)本、模型等對照講解 ,增加患方感性認(rèn)識 ,便于患方對診療過程的理解和支持；避免強(qiáng)求對方立即接受醫(yī)師的意見和事實(shí)。 （二）、溝通要注意內(nèi)容的層次性。要根據(jù)病情的輕重緩急、復(fù)雜程度和預(yù)后情況 ,由不同級別的醫(yī)護(hù)人員溝通。同時要根據(jù)患者及其親屬的文化程度和要求不同 ,采取不同方式溝通。對已經(jīng)發(fā)生糾紛苗頭 ,要重點(diǎn)溝通。 （三）、主管醫(yī)師與患方溝通困難或障礙者應(yīng)由上級醫(yī)師溝通。對 于疑難、危重患者；對于治療風(fēng)險大、效果不理想及預(yù)后不良者 ,應(yīng)由科主任主持科內(nèi)會診討論后科主任及主管醫(yī)師為主集體與患者溝通。 25 （四）、由于風(fēng)險、費(fèi)用等原因患者不同意最佳診療方案時應(yīng)擬定次選方案 ,并就患者不同意選擇最佳方案而選擇次選方案由患方簽字認(rèn)可。 （五）、對在診療活動中可能出現(xiàn)問題的患者 ,應(yīng)立即將其作為重點(diǎn)對象有針對性的進(jìn)行預(yù)防性溝通。預(yù)防性溝通應(yīng)記入病程記錄 ,由患者或家屬簽字。 （六）、醫(yī)護(hù)人員的每次溝通都應(yīng)在病歷的病程記錄或護(hù)理記錄中有詳細(xì)記載。記錄的內(nèi)容有：時間、地點(diǎn)、參加的醫(yī)護(hù)人員以及患者、親屬姓 名、實(shí)際內(nèi)容、溝通結(jié)果等。重要的溝通記錄應(yīng)當(dāng)由患方簽署意見和簽名。 三、因沒有按照要求進(jìn)行醫(yī)患溝通或溝通不當(dāng)而引發(fā)投訴或糾紛者 ,按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)損失。 手術(shù)管理制度 一般手術(shù)管理制度 住院手術(shù)患者術(shù)前待床時間原則上為 3— 5 天。凡需施行手術(shù)的病員 ,術(shù)前要完成必要的檢查，盡可能明確診斷 ,并做出手術(shù)前小結(jié) ,手術(shù)患者術(shù)前要進(jìn)行乙肝三系等術(shù)前四項(xiàng)檢測。門診小手術(shù)和內(nèi)鏡操作前均應(yīng)行快速法乙肝表面抗原檢測和HIV 測定。 手術(shù)前討論制度 （ 1）術(shù)前討論旨在制定正確的治療方案 ,提高手術(shù)療效 ,防止醫(yī)療差錯、事 故 ,手術(shù)科室應(yīng)常規(guī)執(zhí)行。 （ 2）手術(shù)前討論由正（副）主任醫(yī)師主持 ,討論時術(shù)者必須參加。術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前一天完成 ,并由主管醫(yī)師準(zhǔn)確記錄共識 ,主持討論者簽字。 （ 3）新開展手術(shù) ,涉及其他?？剖中g(shù) ,部分手術(shù)風(fēng)險極大和疑難、重?；颊呤中g(shù) ,需由科主任報請醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)有關(guān)科室進(jìn)行大會診討論決定。必要時請分管院長主持討論決定。 （ 4）術(shù)前討論內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)方案選擇、術(shù)中可能碰到的意外情況及對策、手術(shù)并發(fā)癥和預(yù)后 ,并檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備是否完善等。 （ 5）疑難、重危患者手術(shù)、特大手術(shù)及新開展的手術(shù)等 ,應(yīng)在術(shù)前討論后 ,填寫重大疑難手術(shù)審批單 ,報請科主任、醫(yī)政科二級審批 ,并報請業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn) ,夜急診時 ,由科最高級別值班醫(yī)師同意并呈醫(yī)院總值班批準(zhǔn)。 26 術(shù)前術(shù)后安全醫(yī)療制度 （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)的準(zhǔn)入制度 ,手術(shù)方案原則上由副高以上醫(yī)師擬定。 （ 2）術(shù)前有關(guān)手術(shù)方案、危險性、并發(fā)癥和預(yù)后須由主刀或一助（均限本院醫(yī)師）向患者直系親屬詳細(xì)交代清楚 ,在患者和家屬清楚了解病情、風(fēng)險和預(yù)后 ,由家屬和患者決定是否手術(shù)及選擇定手術(shù)方案 ,若同意手術(shù) ,則需本人或家屬簽字備案 ,否則不可施行手術(shù)。特殊情況如搶救生命 ,可由單位或陪同簽字 ,同時向科主任和醫(yī) 政科匯報 ,夜間急診向科室最高級別值班醫(yī)師和醫(yī)院總值班匯報。 （ 3）手術(shù)人員安排 ,嚴(yán)格按照各級醫(yī)師手術(shù)級別的規(guī)定進(jìn)行。各級醫(yī)師超越級別手術(shù) ,需經(jīng)醫(yī)政科審核 ,主管院長批準(zhǔn)。 （ 4）術(shù)中若遇到疑難問題或需改變手術(shù)方案或按手術(shù)前談話第二方案手術(shù) ,必須及時與家屬交代清楚 ,有記錄、并請家屬簽字 ,同時應(yīng)向上級醫(yī)師及科室匯報。 （ 5）手術(shù)記錄及術(shù)后病程記錄必須當(dāng)天完成并簽字（術(shù)后 24 小時內(nèi)）。如手術(shù)記錄由手術(shù)一助書寫 ,必須有主刀醫(yī)師簽名。手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)（包括藥物注意事項(xiàng)）須向家屬交代清楚并需家屬簽字。 （ 6）手術(shù)前 談話和手術(shù)記錄不得涂改、隨意添加。手術(shù)前談話增補(bǔ)處需家屬簽字認(rèn)可。 （ 7）手術(shù)切除下的組織、器官標(biāo)本一律送病理檢查 ,未及時送檢或未添加足夠的標(biāo)本固定液而造成診斷困難 ,需追究當(dāng)事人責(zé)任；造成標(biāo)本遺失而引發(fā)醫(yī)療事故的 ,則應(yīng)依法從得追究其責(zé)任。非手術(shù)者未經(jīng)同意 ,不得自取標(biāo)本。術(shù)中快速病理報告僅在術(shù)中作為手術(shù)醫(yī)生手術(shù)的參考依據(jù) ,最終必須以病理科診斷正式報告為準(zhǔn) ,并將此存檔。 （ 8）手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作 ,必須及時完成 ,如有脫水、休克、貧血等不利于手術(shù)的現(xiàn)象發(fā)生 ,應(yīng)先行治療 ,并請各?？坪吐樽砜漆t(yī)生會診 ,共同評估手術(shù)風(fēng)險 。同時做好病員的思想工作 ,減少或消除不必要的顧慮。 各級醫(yī)師手術(shù)級別標(biāo)準(zhǔn)暫定為：住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師（三年內(nèi)）可進(jìn)行一、二類手術(shù) ,高年資主治醫(yī)師可進(jìn)行一、二、三類手術(shù) ,副高以上可進(jìn)行一、二、三、四類手術(shù)?？浦魅斡袡?quán)根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實(shí)際工作能力調(diào)整其參加手術(shù)類別。重大、疑難手術(shù)由科主任統(tǒng)一安排參加手術(shù)人員。 手術(shù)開始時間 27 手術(shù)醫(yī)師或第一助手 ,應(yīng)在手術(shù)前一日開出醫(yī)囑 ,當(dāng)天第一臺手術(shù)必須在上午 8：00 以前到達(dá)手術(shù)室 ,進(jìn)行手術(shù)。 接臺手術(shù)規(guī)定 需要接臺手術(shù) ,手術(shù)室提前 30 分鐘通知接臺科室做好術(shù)前準(zhǔn)備并 將患者送入手術(shù)室。 急診手術(shù)規(guī)定 （ 1）急診患者需要手術(shù) ,原則上使用本科手術(shù)臺 ,由科室主任和手術(shù)室協(xié)商安排。搶救患者的急診手術(shù) ,必須爭分奪秒 ,手術(shù)室負(fù)責(zé)統(tǒng)一安排。 （ 2）急診手術(shù) ,手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在病員進(jìn)入手術(shù)室 10 分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室。 手術(shù)患者的準(zhǔn)備 病員去手術(shù)室前應(yīng)摘下假牙 ,貴重物品交家屬或護(hù)士長保管。手術(shù)室工作人員應(yīng)執(zhí)情接待病員 ,核對病員姓名、床號、診斷、手術(shù)部位和麻醉方式等 ,然后再施行手術(shù)。 手術(shù)醫(yī)師的責(zé)任 一般情況下 ,術(shù)者在手術(shù)過程中對病員負(fù)完全責(zé)任。助手應(yīng)按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù) ,發(fā)現(xiàn)不利于病員 情況時 ,助手有責(zé)任提醒術(shù)者注意 ,但必須互相配合 ,緊密合作。如在手術(shù)當(dāng)中發(fā)生疑難問題 ,可以互相商討 ,必要時請示上級醫(yī)師。當(dāng)手術(shù)是在上級醫(yī)師指導(dǎo)下 ,由低年資醫(yī)師任術(shù)者 ,由上級醫(yī)師對病員負(fù)完全責(zé)任 ,術(shù)者必須服從指導(dǎo)。 手術(shù)患者的接送 手術(shù)患者的接送由手術(shù)室負(fù)責(zé)。 （ 1）手術(shù)患者除必須由平車接送外 ,均由病房送入手術(shù)室。 （ 2）重大手術(shù)結(jié)束后應(yīng)由麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師一同送回病房并交班。 手術(shù)室工作制度 凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。保持室內(nèi)肅靜和整潔。進(jìn)手術(shù)室時必須穿戴手術(shù)室的鞋、帽、隔離衣及口罩 。 進(jìn)手術(shù)室見習(xí)、參觀，二人以內(nèi)的需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人和手術(shù)室護(hù)士長同意；三人以上的需報醫(yī)政科經(jīng)業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。參觀或見習(xí)手術(shù)者，應(yīng)接受院方醫(yī)護(hù)人員 28 的指導(dǎo)，不得隨意走動及出入。 手術(shù)室的藥品、器材、敷料，均應(yīng)有專人負(fù)責(zé)保管，放在固定位置。各項(xiàng)急癥手術(shù)的全套器材、電氣和蒸氣設(shè)備應(yīng)經(jīng)常檢查，以保證手術(shù)正常進(jìn)行。手術(shù)室器械一般不得外借，如外借時，須經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長同意。麻醉藥與劇毒