【正文】 ？ 2型糖尿病患者短期胰島素強化或替代治療 重新恢復口服藥治療指征 ? 空腹及餐后血糖達滿意控制水平 ? 全日胰島素總量已減少到 30u以下 ? 空腹血漿 C肽＞ ， ? 餐后 C肽＞ ? 應(yīng)激已消除 4）合并應(yīng)激狀態(tài)如感染（尤其是肺結(jié)核）、手術(shù)、 創(chuàng)傷、燒傷及心腦血管事件急性期，多數(shù)僅需短 期使用 5）伴急性并發(fā)癥如高滲非酮癥昏迷、酮癥酸中毒和 乳酸酸中毒者 6）伴嚴重慢性并發(fā)癥如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、 神經(jīng)病變、 心臟病變、下肢壞疽及肝功能不全者 7）合并營養(yǎng)不良 8）準備妊娠或合并妊娠，經(jīng)飲食控制餐后 2小時血 糖 mmol/L者 胰島素應(yīng)用方案（皮下） 皮下胰島素常用方案和適應(yīng)證 方案 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 適應(yīng)證 方案 1 RI RI RI NPH 強化治療 、 手術(shù)前血糖控制 超短效 超短效 超短效 NPH或超長效或 PZI 方案 2 RI+PZI RI+PZI 維持治療 預混胰島素 預混胰島素 維持治療 預混胰島素類似物 預混胰島素類似物 維持治療 NPH NPH 維持治療 方案 3 RI+PZI RI NPH 維持治療 預混胰島素 諾和靈 R NPH RI RI RI 少用或不建議 （ 1－ DM) 胰島素與 OAD聯(lián)合治療 方案 適應(yīng)證 方案 1 OAD＋ 睡前 NPH OAD原發(fā)性或繼發(fā)性失效 方案 2 胰島素＋糖苷酶抑制劑 伴餐后高血糖 方案 3 胰島素＋ Met和 /或 TZD 伴空腹高血糖或胰島素劑量 較大或肥胖型糖尿病 OAD： oral antidiabetic drugs口服抗糖尿病藥物。 胰島素替代治療使用程序 1型糖尿病 確定起始量（ ） 強化分次（三短 +NPH或 PZI或超長效） （早 RI 2530% 中 RI1520% 晚 RI 2025% 睡前 NPH20%） 根據(jù)血糖調(diào)整劑量 血糖控制穩(wěn)定，轉(zhuǎn)為一日兩次（預混胰島素或 RI+PZI： 早 2/3，晚 1/3左右） 胰島素替代治療使用程序 2型糖尿病 確定起始量（ ） 強化分次（三短 +NPH或 PZI或超長效） （早 RI 2530% 中 RI1520% 晚 RI 2025% 睡前 NPH20%） （ 三次：總量除 3得均數(shù)，早均數(shù) +2，中均數(shù) 2；晚均數(shù)） 根據(jù)血糖調(diào)整劑量 血糖控制穩(wěn)定，轉(zhuǎn)為一日兩次或改飲食 +口服藥物） 2型糖尿病胰島素聯(lián)合治療 口服藥失效 (2種或 3種聯(lián)合 ) 維持口服藥劑量不變 +睡前 NPH或 PZI或超長效 起始量 : 根據(jù)空腹血糖調(diào)整劑量 ,調(diào)整睡前胰島素劑量 血糖控制理想 ,減少口服藥物 。若 NPH用量大于 30U/d,?？? 服藥物改胰島素替代治療 （四）胰島素新的給藥途徑 ? 吸入胰島素 胰島素滴鼻：生物利用度低，吸收變異度大，臨床不實用。 肺吸胰島素 : 安全有效，可降低餐后血糖，依從性較好 ? 胰島素泵 體外便攜式：皮下持續(xù)輸注，模擬生理性胰島素分泌 植入型胰島素泵：腹腔內(nèi)導入胰島素，體外控制器調(diào)節(jié) 植入型血糖感受器 +植入型胰島素泵 — 閉環(huán)系統(tǒng)，自動調(diào)節(jié) ? 口服或口含胰島素 利用各種載體如表面活性劑、脂質(zhì)體、酶抑制劑和納米顆粒等減 少胃腸道對胰島素的破壞和降解并促進吸收。 動物實驗有效，臨床療效有待進一步明確。 傳 統(tǒng) 注 射 器 筆 形 注 射 器 高 科 技 電 子 給 藥 器 胰島素注射系統(tǒng)的發(fā)展 1922年 1985年 1999年 ?注意胰島素的規(guī)格 筆式人胰島素： 100U／ ml（ 300U單位 /瓶） 瓶裝胰島素： 40U／ ml。（ 400U單位 /瓶） ?胰島素的儲存 貯存在 2～ 8度，有效期內(nèi)安全使用。 避免冰凍和日曬。 瓶裝在室溫（大約 25度）可儲存六周左右。 筆式胰島素在被裝入胰島素筆中使用后，可使用或攜帶四周左右，不應(yīng)再將其儲存在冷藏室中。 ? 基因治療 通過轉(zhuǎn)基因技術(shù)使胰島 B細胞外的體細胞獲得合成、調(diào)控和分泌胰島素的能力，用于治療胰島素缺乏的糖尿病，可望徹底根治糖尿病。目前主要在進行體外和動物實驗，應(yīng)用到臨床上尚需相當長的時間。 ? 胰島 B細胞替代治療 ? 胰腺移植：成功可治愈糖尿病，但免疫抑制劑所帶來的風險和價格可能超過了其治療作用 ? 胰 腎聯(lián)合移植：有價值 ? 胰島移植： 人胰島自體移植、人胰島（成人或胚胎胰 島）同種異體移植、異種移植（豬） 可反復進行、微創(chuàng)、有效，但仍存 在免疫排 斥的問題，須權(quán)衡利益 風險的關(guān)系 ? 腎移植 聯(lián)合胰島移植：有條件可開展 ? 胰島干細胞移植 : 在實驗和基礎(chǔ)研究階段 可能的副作用 ? 低血糖： 劑量過大、劑量錯誤、飲食未合理配合、運動量增加、聯(lián)合用藥等。 ? 其他： 胰島素抵抗、下肢浮腫、過敏反應(yīng)、屈光不正、皮下脂肪萎縮、體重增加等。 胰島素治療的“抵抗” 來自患者 1. 懼怕注射帶來的疼痛 2. 給生活帶來一些不便，公眾場合 3. 擔心“低血糖” 4. 認識未到位： 2型糖尿病為“非胰島素依賴性”、所謂的“成癮性”和“依賴性”等 5. 視力障礙，老年高齡 來自醫(yī)務(wù)人員 1. 胰島素應(yīng)用指征掌握不當，該用未用 2. 胰島素的應(yīng)用方法和劑量的調(diào)整掌握不夠 3. 沒有時間向病人介紹和解釋 4. 認識未到位； 5 擔心低血糖。 2型糖尿病治療的新希望 ?腸促胰素及其類似物 腸促胰島素的生理功能 ? 腸促胰島素 : – 是腸道分泌的激素，可調(diào)節(jié)胰島素對攝食的反應(yīng) – 進食后由小腸內(nèi)分泌細胞分泌 – 幫助機體在進食碳水化合物后產(chǎn)生適當?shù)牟秃笠葝u素反應(yīng) ? 腸促胰島素產(chǎn)生的促進胰島素分泌的效應(yīng)約占餐后胰島素分泌總量的 60％左