臨床抗生素的合理使用(已改無錯(cuò)字)
2023-02-05 22:36:48 本頁(yè)面
【正文】 肺囊性纖維化，肺間質(zhì)纖維化 既往曾經(jīng)分離出銅綠假單孢菌定植患者 人工氣道、機(jī)械通氣患者 聯(lián)合用藥，治療 1014天 厭氧菌感染高危因素 ? 存在誤吸或誤吸高危因素 發(fā)病前醉酒、嘔吐史 神志障礙、飲水進(jìn)食嗆咳 氣管插管過程中誤吸 口腔衛(wèi)生不佳 ? 痰液惡臭 ? 肺炎位于上葉后段、下葉后基底段，并有肺膿腫形成 金葡菌感染高危因素 ? 糖尿病、頭部外傷 ? 急性呼吸道傳染病后 ? 長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素或免疫機(jī)能受抑制患者 ? ICU發(fā)生的肺炎 ? 肺炎進(jìn)展快，全身癥狀重 ? 多發(fā)肺膿腫 ? 最終確診依靠培養(yǎng) 明確病原菌的抗菌素治療 ?根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏選擇抗菌素 ?選用 MIC值低的抗菌素 ?正確留取痰標(biāo)本 ?結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷培養(yǎng)的準(zhǔn)確性 ?如培養(yǎng)和藥敏結(jié)果與臨床治療反應(yīng)不 符， 以臨床為準(zhǔn) 培養(yǎng)結(jié)果判定 ? 合格痰標(biāo)本： 鱗狀上皮細(xì)胞 10個(gè) /低倍視野、多核白細(xì)胞 25個(gè) /低倍視野 ,或二者比例 1: ? 確定感染： ①血或胸液培養(yǎng)到病原菌 。②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度≥ 105cfu/mL(半定量培養(yǎng) ++)、支氣管肺泡灌洗液(BALF)標(biāo)本 ≥ 104 cfu/mL(+～ ++)、防污染毛刷樣本(PSB)或防污染ＢＡＬ標(biāo)本 ≥ 103 cfu/mL(+)。③呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈 4倍增高 。④血清肺炎在原體抗體滴度呈 4倍或 4倍以上增高 。⑤血清嗜肺軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽(yáng)性且抗體滴度 4倍升高。 培養(yǎng)結(jié)果判定 ? 有意義 ①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)(≥ +++)。②合格痰標(biāo)本少量生長(zhǎng) ,但與徐片鏡檢結(jié)果一致 (肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌 )。③入院 3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌 。④血清肺炎衣原體抗體滴度增高 ≥ 1:32。⑤血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度一次升高達(dá) 1:320或間接熒光試驗(yàn) ≥ 1:256或 4倍增高達(dá) 1:128。 ? 無意義 ①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌 (如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等 )。②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量 (+++)生長(zhǎng) 。③不符合以上兩標(biāo)準(zhǔn)中的任何一項(xiàng)。 特殊病原菌的抗菌素治療 ? 綠膿桿菌： 聯(lián)合用藥，治療 1014天： 抗綠膿桿菌 β 內(nèi)酰胺類或 β 內(nèi)酰胺類 /β 內(nèi)酰胺酶抑制劑 +氨基糖苷類 碳青霉烯類 或 抗綠膿 喹諾酮 ? 厭氧菌： 甲硝唑、克林霉素 ? 軍團(tuán)菌： 大環(huán)內(nèi)酯類，呼吸喹諾酮類 ? 不動(dòng)桿菌： 碳青霉烯類， 他唑巴坦的復(fù)合制劑 , 可聯(lián)合氨基糖苷類抗生素 特殊病原菌的抗菌素治療 ? MRSA： 糖肽類 ?？陕?lián)用利福平 /磺胺 ? 青霉素中介肺炎鏈球菌： 二或三代頭孢菌素 ? 青霉素耐藥肺炎鏈球菌： 萬古霉素，去甲萬古 ? 產(chǎn) ESBL肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌： 碳青霉烯類； 頭孢他定和 頭孢吡肟 可能有效 ? 產(chǎn) AMPC酶腸桿菌屬細(xì)菌： 頭孢吡肟， 碳青霉烯； ? 腸球菌： 萬古霉素，去甲萬古 ? 嗜麥芽窄食單孢菌： 磺胺類，替卡西林 棒酸 抗菌素療程 ? 治療有效：指 35天內(nèi)臨床改善，尤其氧合指數(shù)改善。 ? 一般病原菌且對(duì)治療反應(yīng)良好：體溫正常后 35天或共 710天 ? 銅綠假單孢菌： 1014天 ? 軍團(tuán)菌： 1421天 ? 肺膿腫： 68周或胸片炎癥基本吸收 ? 序貫治療：臨床癥狀好轉(zhuǎn)后及時(shí)更換為口服抗菌素進(jìn)行序貫治療 抗生素合理應(yīng)用 抗生素 PK/PD參數(shù) ? 藥代動(dòng)力學(xué)（ PK） ： 即藥物的吸收、分布及清除，與給藥方案一起決定血藥濃度的時(shí)間，從而決定了藥物的血漿半衰期與組織半衰期； ? 藥效動(dòng)力學(xué)（ PD） ： 即藥物的抗菌活性與血藥和組織濃度的關(guān)系 ； ? 根據(jù) PK/PD參數(shù)分為 濃度依賴性抗生素 和 時(shí)間依賴型 抗生素。 Time (hours) 濃度 AUC MIC 重要參數(shù)： Cmax (Peak) Time MIC 曲線下面積 : ? Time MIC ? Cmax/MIC ratio ? AUC/MIC ratio 濃度依賴型抗菌素 ?包括：氟喹諾酮類， 氨基糖甙類 ?殺菌效果與血藥濃度相關(guān)。 ?抗菌效果取決于峰濃度（ Cmax） 和濃度時(shí)間曲線下面積 (AUC)， 要求 AUC024/MIC高于 125， Cmax/MIC 大于 10。 ?多具有較長(zhǎng)抗生素后效應(yīng)（ PAE） 時(shí)間依賴型抗菌素 ?包括： β內(nèi)酰胺類抗生素，大環(huán)內(nèi)酯類等 ?殺菌效果與細(xì)菌接觸時(shí)間相關(guān)； 血藥濃度在 4～ 5倍 MI
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