【正文】 tematic review 或 overview）和 Meta分析 ? 目前的藥物不良反應(yīng)資料以散在的個(gè)案報(bào)告居多， ? 即使是分析性或試驗(yàn)性的臨床試驗(yàn)研究，獨(dú)立性的研究也受到樣本量的限制，而且質(zhì)量難以保證， ? 所觀測的 ADR發(fā)生率不適合外推至更加廣大、多樣的人群。 ? 系統(tǒng)綜述 – 針對某一具體的臨床問題 – 系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的相關(guān)的臨床研究文章， – 用統(tǒng)一的科學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量好的文獻(xiàn)， – 用統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行綜合，得到定量的結(jié)果，并加以說明，得出可靠的結(jié)論。 ? 以住院患者的藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率為例，最低的保守估計(jì)是 %，最高可達(dá) %以上 ? 1998年 Lazaro等人從 4個(gè)數(shù)據(jù)庫中搜索出 1966－ 1996年間公開發(fā)表的報(bào)道住院患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率的153篇文獻(xiàn)，從中篩選出符合條件的 39項(xiàng)研究， ? 嚴(yán)重 ADR的總發(fā)生率為 % （ 95% CI， %～%），致命的 ADRs總發(fā)生率為 ％ （ 95% CI，%～ %）。 ? 結(jié)果建立在眾多單項(xiàng)研究之上， ? 優(yōu)點(diǎn) : – 研究樣本足夠大； – 患者呈多樣性，比單項(xiàng)研究的患者總體更具有代表性； – 針對可能產(chǎn)生的各種偏倚，采取了有效的控制手段。 ? 局限性 : – 原始文獻(xiàn)的結(jié)果之間存在矛盾沖突，就不適合運(yùn)用系統(tǒng)性綜述法歸并這類數(shù)據(jù)。 第五節(jié) 藥 物不良反應(yīng)的評估 ? 藥物不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制受到許多因素的影響，有時(shí)極為復(fù)雜，需要認(rèn)真仔細(xì)評估做出判斷。 ? 由臨床醫(yī)師、臨床藥師、護(hù)理及各科臨床專家，運(yùn)用各學(xué)科知識(shí)綜合分析判斷，評估因果關(guān)系或進(jìn)行流行病學(xué)研究以及驗(yàn)證藥物不良反應(yīng)。 藥物不良反應(yīng)評價(jià)原則 ? 開始用藥的時(shí)間與可疑不良反應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間有無合理的先后關(guān)系 。 ? 可疑的不良反應(yīng)是否符合該藥品已知的不良反應(yīng)類型 。 ? 所懷疑的不良反應(yīng)能否用患者的病理狀況、并用藥、并用療法或曾用療法的影響來解釋 。 ? 停藥或降低劑量后，可疑不良反應(yīng)是否消失或減輕 。 ? 再次接觸同樣藥物后是否重新出現(xiàn)同樣反應(yīng)。 藥物不良反應(yīng)的分級(jí)判定 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 1 項(xiàng)目 2 項(xiàng)目 3 項(xiàng)目 4 項(xiàng)目 5 肯 定 + + － + + 很可能 + + － + ？ 可 能 + + 177。 177。 ？ 可 疑 + － 177。 177。 ？ 不可能 － + － － 說明： +表示肯定答案 177。 表示難以肯定或否定 －表示否定答案 ?表示情況不同 肯定有關(guān) ? 如果一個(gè)臨床事件或?qū)嶒?yàn)室檢查的異常結(jié)果與服用藥物有合理的時(shí)相關(guān)系 。 ? 不能用疾病本身或同時(shí)服用的化學(xué)物質(zhì)解釋 。 ? 停止藥物 (去激發(fā) )后有合理的臨床反應(yīng) 。 ? 并且確實(shí)是一個(gè)藥理學(xué)可以解釋的臨床事件 。 ? 那么就應(yīng)當(dāng)認(rèn)為該事件與服用藥物肯定有關(guān)，必要時(shí)可使用再激發(fā)試驗(yàn)予以證實(shí)。 很可能有關(guān) ? 如果一個(gè)臨床事件或?qū)嶒?yàn)室檢查的異常結(jié)果與服用藥物有合理的時(shí)相關(guān)系 。 ? 不能用疾病本身或同時(shí)服用的化學(xué)物質(zhì)解釋 。 ? 停止藥物 (去激發(fā) )后有合理的臨床反應(yīng) 。 ? 那么就應(yīng)當(dāng)認(rèn)為該事件與服用藥物很可能有關(guān)，即使沒有再激發(fā)試驗(yàn)也能作出該項(xiàng)判斷。 可能有關(guān) ? 如果一個(gè)臨床事件或?qū)嶒?yàn)室檢查的異常結(jié)果與服用藥物有合理的時(shí)相關(guān)系 。 ? 但是也可能用疾病本身或同時(shí)服用的其他藥物解釋 。 ? 那么仍然可以認(rèn)為該事件與服用藥物可能有關(guān) 。 ? 該項(xiàng)判斷標(biāo)準(zhǔn)可能缺乏停止藥物 (去激發(fā) )后臨床反應(yīng)的證據(jù)，或不清楚是否做過相關(guān)的去激發(fā)試驗(yàn)。 ? 可疑： – 系指患者用藥事實(shí)雖然明確，但導(dǎo)致不良事件的非藥物因素大于藥物因素，只有在機(jī)緣巧合的情況下，藥物才成為導(dǎo)致該不良反應(yīng)的主要原因。 ? 不可能： – 如果一個(gè)臨床事件或?qū)嶒?yàn)室檢查的異常結(jié)果與服用藥物之間不能通過時(shí)相關(guān)系判斷因果聯(lián)系 。 – 并且可能用疾病本身或同時(shí)服用的其他藥物合理解釋 。 – 那么可以認(rèn)為該事件與服用藥物不可能有關(guān)。 – 此推論一般用在排除藥物是臨床不良事件的原因似乎更為合理的情況。 第六節(jié) 藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測 ? 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測的意義： – 動(dòng)物與人在許多方面都存在著較大的種屬差異； – 病例數(shù)太少，不足以監(jiān)測少見的 ADR； – 臨床試驗(yàn)的目的太簡單，往往把注意力集中于療效的證實(shí)，對安全性方面注意不夠； – 臨床試驗(yàn)分析對象太集中于中年人，往往并不包括兒童和老年人； – 對病人的用藥條件控制太嚴(yán)，在臨床試驗(yàn)期間盡量避免合并用藥或合并其它療法； – 臨床試驗(yàn)的觀察時(shí)間太短，不足以觀察蓄積作用和潛伏期長的 ADR 。 ? 1970年世界衛(wèi)生組織在日內(nèi)瓦設(shè)立了 WHO藥物監(jiān)測中心， 1997年更名為烏普沙拉監(jiān)測中心（簡稱 UMC）。 ? 截止 2022年世界上已有 76個(gè)國家參加了 WHO國際藥物監(jiān)測合作計(jì)劃，其中正式成員國有 70個(gè)，非正式成員國有 6個(gè)，中國于 1998年成為該計(jì)劃的正式成員國。 ? 迄今為止，包括我國在內(nèi)的許多國家都明確規(guī)定，監(jiān)測藥物療效并及時(shí)向藥品監(jiān)督管理部門報(bào)告藥物不良反應(yīng)是所有醫(yī)療衛(wèi)生工作者的責(zé)任。 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測的方法 ? 自愿性報(bào)告系統(tǒng)： – 正式報(bào)告系統(tǒng)： “黃卡系統(tǒng)”（ yellow card system）。 – 非正式報(bào)告系統(tǒng)：特點(diǎn)是資料來源可靠，結(jié)論可信，但從不良反應(yīng)發(fā)生后到正式報(bào)告的時(shí)間較長 – 優(yōu)點(diǎn)：對新藥及老藥都可以進(jìn)行監(jiān)測；覆蓋面大；不常用的藥物、不常見的不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)察；藥物不良反應(yīng)的機(jī)理研究提供線索 。 – 缺點(diǎn)：報(bào)告中存有一定的隨意性 ；報(bào)告中不知道每種藥品的實(shí)際用藥人數(shù)，因而無法計(jì)算藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率 ? 特定時(shí)期內(nèi)的強(qiáng)化監(jiān)測報(bào)告： – 指在一定時(shí)間（數(shù)年、數(shù)月）、一定范圍（一個(gè)地區(qū)或幾個(gè)地區(qū)的幾個(gè)醫(yī)院或幾個(gè)病房）內(nèi)根據(jù)研究的目的毫無遺漏地詳細(xì)記錄全部藥物和藥物不良反應(yīng)發(fā)生的情況。 – 優(yōu)點(diǎn)：記錄可靠、病例多、易隨訪，而且可以計(jì)算出藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。 – 缺點(diǎn)：耗資多，受醫(yī)院規(guī)模、用藥特點(diǎn)、疾病種類等因素的限制而代表性較差。 ? 自動(dòng)化記錄聯(lián)結(jié)： – 自動(dòng)化記錄聯(lián)結(jié)是利用計(jì)算機(jī)將個(gè)人的有關(guān)資料（一般狀況）及診斷、用藥種類和名稱、劑量、不良反應(yīng)聯(lián)結(jié)起來，通過分析來揭示藥物與疾病間的關(guān)系。 – 這種方法目前在計(jì)算機(jī)應(yīng)用較廣泛的美國、英國等國家已被采用。 藥物不良反應(yīng)的報(bào)告 ? 程序 – 醫(yī)療預(yù)防保健機(jī)構(gòu)的上報(bào)程序醫(yī)師、護(hù)師、藥師填寫藥物不良反應(yīng)報(bào)告表，按規(guī)定時(shí)間向所在省、自治區(qū)、直轄市藥物不良反應(yīng)監(jiān)測專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。 – 制藥企業(yè)和藥品經(jīng)營企業(yè)的上報(bào)程序企業(yè)的藥品安全監(jiān)測機(jī)構(gòu)隨時(shí)收集產(chǎn)品的不良反應(yīng)，按規(guī)定的時(shí)間向所在省、自治區(qū)、直轄市藥物不良反應(yīng)監(jiān)測專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。 ? 報(bào)告的范圍和要求 – 上市 5年以內(nèi)的藥品和列為國家重點(diǎn)監(jiān)測的藥品，需報(bào)告該藥品引起的所有的可疑不良反應(yīng)，包括進(jìn)口不足 5年的藥品。 – 上市 5年以上的藥品主要報(bào)告